血浆置换（plasmaexchange，PE）是重要的血液净化方法之一，通过置换原理，弃掉致病因子，同时补充新鲜血浆或人血白蛋白等物质。
年Abel等首次提出PE这一术语的概念，20世纪60年代晚期，离心式PE分离器推出，年Tamai等首次提出使用膜式分离法，年Martini首次报道PE用于治疗1例8岁肺出血肾炎综合征患儿。随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，PE治疗疾病的适应证逐渐扩大，年美国血浆置换协会(AmericanSocietyforApheresis,ASFA)第1版特刊对疾病进行了分类，提出PE可用于治疗的疾病；随着研究逐渐增多，证据等级的提高，在年ASFA的PE指南中，PE已被应用于87种疾病，适应证个,如系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）一种疾病对应重症狼疮和狼疮性肾炎2个适应证，尤其在非典型溶血尿毒综合征（atypicalhemolyticuremicsyndrome,aHUS）、中重度重症肌无力（myastheniagravis，MG）、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）、透析依赖的抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,ANCA）相关急进性肾炎等疾病中作为一线辅助治疗手段，可以挽救生命。
迄今为止，国内外所发表的PE指南均针对成人制定，并无儿童PE临床应用指南或共识；我国儿童PE技术存在地区不均衡、治疗不足及过度应用共存的问题。为进一步规范PE在儿童中的应用，中国医师协会儿科医师分会血液净化专业委员会于年10月正式启动制定儿童PE临床应用共识，筛选12种疾病并在全国开展PE应用情况调查，根据流行病学结果及现有的循证医学证据，专业委员会共经过6次讨论，最终选择9种疾病制定此共识。
1.PE的原理
PE本质上是对流，溶剂是血浆，溶质是电解质、氨基酸、白蛋白和免疫球蛋白。溶质的清除主要取决于筛选系数，系数为1，表示溶质完全可以通过滤过膜进入到废液袋。以金宝TPE血浆分离器为例，白蛋白的筛选系数为0.97，总蛋白为0.92，小分子如钾、肌酐、碳酸氢盐的筛选系数为1，因此PE疗法不仅可以清除体内中、小分子的物质，更重要的是清除大分子蛋白、免疫复合物等大分子物质，但小分子的清除远不及血液透析（hemodialysis,HD）和血液滤过(hemofiltration,HF)，对水负荷过重的情况也无改善作用。是否采用PE来清除致病性物质，需要考虑拟清除物质的相对分子质量大小、与蛋白的结合率、分布容积，还需考虑是否有更好的药物治疗（如C5单抗治疗aHUS）、治疗花费及患者意愿。
PE只能清除或补充血循环中的物质，不能清除固相中的物质，如膜辅助蛋白（membranecofactorprotein,MCP）是表达于细胞表面的跨膜蛋白，PE不能补充正常的MCP，也不能清除异常的MCP。
2.儿童PE的临床应用
2.1ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvascu-litis,AAV）
2.1.1概述
血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各系统、器官的大动脉、中动脉、小动脉、毛细支气管及小静脉，临床表现复杂多样，且可交叉重叠，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。目前仍无非常明确的诊断标准，血清ANCA阳性是临床疑似AAV的血清学诊断标准。显微镜下型多血管炎（microscopicpolyangitis,MPA）、肉芽肿性血管炎（granulomatosiswithpolyangiitis,GPA,既往称韦格纳肉芽肿）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA,既往称Churg-Strauss综合征），这3种疾病的病理改变及临床特点相似，且血清ANCA阳性，因此这3种血管炎合称为AAV。
2.1.2治疗现状
欧洲风湿病联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)和欧洲透析与移植协会（EuropeanDialysisandTransplantAssociation,EDTA)联合发布的AAV治疗推荐认为:对于威胁器官功能和生命的AAV诱导缓解期治疗，推荐糖皮质激素（Glucocorticoid，GC）联合环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）或利妥昔单抗(rituximab，RTX)；对于尚未发生器官功能受累的AAV诱导缓解治疗，推荐GC联合甲氨蝶呤或霉酚酸酯。
目前PE治疗儿童AAV的资料非常有限，儿童血液净化专业委员会组织就该疾病进行回顾性调查(结果待发表)，12家医院提供33例AAV患儿病历资料，其中25例进行PE或PE联合模式治疗，另外6例行HD治疗，2例行连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，单次PE量40～60mL/kg，PE次数3～5次，多数病例置换3次后临床表现、实验室指标明显缓解，68%的患儿经PE治疗后好转。
根据现有循证医学证据和上述结果提出推荐PE治疗AAV的指征：（1）急进性肾小球肾炎；（2）肾功能短期内迅速恶化；（3）活动性肺泡出血；（4）伴抗肾小球基膜（GBM）阳性。置换液为5%白蛋白或血浆，活动性肺泡出血或其他出血倾向时可考虑使用新鲜血浆。每天置换1次，连续3～5d，其后再进行病情评估，延长间隔时间，确定治疗次数；必要时联合HD或CRRT。
2.2溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）
2.2.1概述
HUS是一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的综合征，分为典型HUS和aHUS。典型HUS是肠道感染相关HUS，病因为志贺毒素大肠杆菌引起的HUS［Shiga(vero)-toxin(STx)HUS，STx-HUS］；aHUS是指补体旁路调节蛋白异常，补体调节蛋白包括H因子、I因子、B因子、C3、MCP、血栓调节蛋白（THBD）及H因子相关蛋白（CFHR）等。补体旁路调节蛋白异常的aHUS大多呈破坏性、进行性表现。若得不到及时治疗，25%死于急性期，约50%进展为终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD）。
2.2.2治疗现状
2.2.2.1PE治疗典型HUS
典型HUS多数以腹泻（脓血便）及三联征为主要表现。主要见于产志贺毒素的细菌（主要为大肠杆菌O:H7）感染所致。也有其他类型大肠杆菌、痢疾志贺菌或其他产志贺毒素微生物引起的暴发和散发病例报道。PE可降低循环中各种细胞因子及志贺毒素的浓度，从而减少对内皮细胞的损伤，抑制补体旁路的过度激活，理论上具有可行性。但目前的研究显示，STx-HUS患者血中未检测到游离志贺毒素，也无强有力的证据表明PE治疗可以使STx-HUS患者获益。神经系统损害是STx-HUS预后不良的重要指标，有报道应用PE改善严重的神经系统症状的研究，缓解率约为50%。目前认为对于有严重的感染、脓毒症、严重肾损害、伴有严重神经系统症状的STx-HUS可以使用PE，并个体化决策。
2.2.2.2PE治疗aHUS
目前认为aHUS是由补体旁路途径过度激活所致。补体调节蛋白的异常分为先天性及获得性异常。先天性是指补体调节蛋白的基因缺陷。获得性为抗H因子自身抗体的产生（FHAA）所致。感染、药物可能为诱因导致发病。
PE可有效去除自身抗体，并将循环中缺失或不足的补体调节因子置换入血液循环中。多项研究表明，PE能够及时诱导抗H因子抗体相关aHUS的迅速缓解，对部分基因突变相关的aHUS也有一定作用。因此，可将PE作为抗H因子自身抗体相关aHUS的首选治疗。年国际aHUS专家共识将依库丽单抗作为首选治疗，但同时也指出延误治疗是aHUS预后不良的重要因素。因此，在无依库丽单抗情况下，一旦临床怀疑aHUS，应首先开展经验性的血浆治疗，待志贺毒素、ADAMTS13、抗H因子抗体及基因等结果回报后，酌情调整治疗方案。
在年发布的关于aHUS国际共识中指出，对抗H因子抗体阳性患儿PE需联合免疫抑制剂治疗。依库丽单抗是人抗C5单克隆抗体，能够阻断补体级联反应，且不论是否合并基因突变，依库丽单抗均是有效的。但依库丽单抗在清除抗H因子自身抗体方面效果有限。因此，认为对aHUSPE及包含依库丽单抗在内的免疫抑制剂治疗应作为整体，列为aHUS的一线治疗方案，通过协同作用达到治疗效果，改善aHUS患儿的预后。
2.2.3推荐PE治疗的指征
在无依库丽单抗情况下，临床诊断aHUS后，建议24h内进行血浆治疗，血浆输注及PE。建议每天1次，连续5d；之后每周3～5次，连续3～4周。争取达到血清学缓解，至少2周血小板＞×/L，溶血停止（即外周血涂片无破碎红细胞、乳酸脱氢酶水平正常），再考虑停止PE治疗。但尚无有力的研究证据给出严格的治疗期限。
2.3肝衰竭
2.3.1概述
肝衰竭是指各种原因导致肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病等为主要表现的危重症。病死率可达到50%～90%。儿童急性肝衰竭(pediatricacuteliverfailure,PALF)通常定义为：原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，注射维生素K1无法纠正的凝血障碍，凝血酶原时间(PT)＞20s或国际标准化比值(INR)＞2.0，可无肝性脑病；或肝性脑病合并凝血障碍，PT＞15s或INR＞1.5。儿童期肝衰竭主要原因是药物中毒、病毒性肝炎、脓毒症及代谢性疾病等。
2.3.2治疗现状
PE是肝衰竭最常用的辅助治疗措施，帮助患者渡过肝衰竭危险期，并为自体肝脏功能恢复创造条件或作为肝脏移植的“桥梁”。PE的主要作用是清除与白蛋白结合的毒素和游离毒素，包括芳香族氨基酸、氨、内毒素、吲哚、酚类等，改善肝功能。PE也可补充血浆成分。年中国医师协会儿科分会血液净化专业委员会组织全国16家医院PE使用情况调查(结果待发表)，例PALF中，91例进行了PE,平均置换2.4次，68%的患儿置换2次明显缓解，PE后白蛋白、总胆红素（TBIL）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸（LA）等指标明显改善。
根据现有循证医学证据和上述结果提出：PALF行PE治疗可参考儿童人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）现有参考指标：（1）各种肝衰竭早/中期［经皮血管腔内血管成形术（PTA）介于20%～40%，血小板＞50×/L］；PALF患儿TBIL＞85μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L，ALT＞U/L，和/或INR＞2.0，Ⅱ级或以下肝昏迷；晚期肝衰竭并发症多应慎重治疗；（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患儿；（3）合并严重肝内胆汁淤积（TBIL＞μmol/L或胆汁酸＞μmol/L）经药物治疗无效者。PE治疗肝衰竭一般可以每日1次，连续3d后改隔日1次，直至进行肝移植或肝衰竭开始恢复。单次PE时间以2～3h为宜，PE或ALSS前需做好评估，包括凝血功能、胆红素水平、血小板计数、血液电解质（Na+、K+、Ca2+、Mg2+等）和血氨等。PE次日或PE12h后，需监测肝生化指标和凝血指标的变化。
2.4噬血细胞综合征
2.4.1概述
噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH），是多种因素导致组织细胞增生活化伴有吞噬自身血细胞现象为特征的疾病，可分为原发性和继发性HLH。HLH以发热、肝脾大、全血细胞减少、肝衰竭、凝血功能异常和中枢神经系统等损害为特征，重症患者经常短时间内发展为多器官功能障碍综合征（MODS），病死率超过50%。
2.4.2治疗现状
目前HLH的治疗主要是采用GC、环孢素A、依托泊苷（VP16）及静脉用丙种球蛋白（IVIG）联合化疗，以抑制过度激活的单核巨噬细胞与T淋巴细胞。化疗虽然一定程度抑制“高细胞因子血症”，但有可能加重或引起感染而导致死亡。血液净化包括PE、HF和HD均是HLH器官功能障碍的支持性措施。PE治疗HLH的主要作用是改善肝衰竭和凝血功能、抑制高炎症性反应、清除过量释放的细胞因子。至今仅有小规模报道用于HLH的治疗。
Demirkol等报道在23例合并高铁血红蛋白血症的脓毒症/MODS、巨噬细胞活化综合征和继发性HLH中，17例采用PE存活(P=0.)。本次HLH临床流行病学调查结果显示(结果待发表)：66例血液净化治疗HLH患儿中单纯PE29例,其余为PE联合CRRT等模式。治疗后血小板、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、肝功能、三酰甘油、乳酸脱氢酶、凝血功能等均明显改善。血液净化治疗HLH目前尚无统一的推荐方案，需要根据患儿器官功能障碍特别是肝衰竭和MODS的程度，采用个体化方案。需要进一步评价PE干预时机、置换剂量、疗程以及PE与传统化疗药物、GC和IVIG剂量调整与用药顺序等方面的探索。
2.5儿童重症SLE
2.5.1概述
SLE是一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病,其发病机制为：在遗传因素、环境因素、雌激素水平等各种因素相互作用下，导致患儿体内B淋巴细胞过度增生，产生大量的自身抗体，并与体内相应的自身抗原结合形成相应的免疫复合物，沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位，从而导致机体的多系统损害。
SLE的诊断可依据年系统性红斑狼疮国际临床协作组（SLICC）发表的分类标准，其标准分为11条临床标准和6条免疫学标准，患者如果满足下列条件至少1条，则归类于SLE：（1）有活检证实的狼疮肾炎，伴有抗核抗体（ANA）阳性或抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性；（2）患者满足分类标准中的4条，其中包括至少1条临床标准和1条免疫学标准。
重型SLE：是指狼疮累及重要脏器，任何系统的英国狼疮评估小组(BILAG)评分至少1个系统为A类(表示疾病重度活动)和/或＞2个系统达到B类者（表示疾病中度活动），或SLE疾病活动指数(SLEDAI)≥15分。
狼疮危象：是由广泛急性血管炎所致急剧发生的全身性疾病，是危及生命的重症SLE。如急进型狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
2.5.2治疗现状
目前重症儿童SLE的治疗主要为大剂量GC联合免疫抑制剂；大剂量IVIG对重症SLE有一定的治疗作用。在国内外儿童SLE、狼疮性肾炎诊疗循征指南中均有明确提及PE是治疗重症SLE的治疗手段。年儿童血液净化专业委员会进行回顾性调查，全国22家医院提供病例例，其中有效例SLE患儿病历资料，在基础治疗之上，PE治疗63例,平均置换2.86次，87.3%的患儿好转，另有41例行DNA免疫吸附治疗，87.8%的患儿好转，提示对于儿童重症SLE，PE和DNA免疫吸附均为有效的治疗措施。
基于现有循证医学证据和流行病学调查结果建议重症SLE患儿行PE治疗的适应证：（1）危及生命的重症SLE;（2）狼疮危象；（3）对GC和免疫抑制剂治疗无效或有应用禁忌者，在基础治疗的基础上，可考虑PE治疗。每天或者隔天1次，3次左右，3～5d后再根据患儿的疾病活动指数、自身抗体滴度等情况，综合分析确定个体化治疗方案。除单纯的PE治疗外，对于青少年患儿也可考虑双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）模式，选择性地清除血浆中的大分子物质，将有益的小分子物质输回体内，节约血浆用量。对于自身抗体高滴度的重症活动性狼疮可考虑DNA免疫吸附治疗。
2.6自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）
2.6.1概述
AIHA的发病率为0.8/00～3.0/00，儿童较成人常见，约占溶血性贫血病例的25%，其中75%发生于10岁以下儿童。其诊断标准包括：（1）血红蛋白水平达贫血标准。（2）检测到红细胞自身抗体。（3）至少符合以下1条：网织红细胞百分比＞0.04或绝对值＞×/L；结合珠蛋白＜mg/L；TBIL≥17.1μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。
根据红细胞自身抗体的性质将AIHA主要分为3型：（1）温抗体型(warmautoimmunehemolyticanemia，WAIHA)；（2）冷抗体型，包括冷凝集素病(coldagglutinindisease，CAD)及阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmalcoldhemoglobinuria，PCH)；（3）混合型AIHA患者体内既有温抗体又有冷抗体。
2.6.2治疗现状
对于WAIHA一线药物治疗目前仍为GC。随着CD20单克隆抗体RTX在免疫性疾病中的广泛运用，对于WAIHA治疗更倾向小剂量RTX联合短效GC治疗。二线治疗包括RTX和脾切除术。脾切除手术因疗效无法预测，手术风险及复发率高，术后感染率、血栓率高，故目前更倾向RTX取代脾切除术成为WAIHA的二线治疗首先方案。三线药物治疗包括IVIG、CTX、新型单克隆抗体如阿伦单抗等。
CAD一线药物治疗是RTX为主的方案，脾切除及GC疗效差。二线药物治疗方案可以选用CTX、苯丁酸氮芥等免疫抑制剂。近来有补体C5活化抑制剂等药物运用于重症CAD，并取得了较好疗效的病例报道，但均为小样本研究。对于CAD患者，首先应避免寒冷暴露；CAD患者90%为继发性，亦要重视病因的治疗。
年全国16家医院儿科参与了该疾病的流行病学调查(结果待发表)，共提供AIHA患儿21例，其中WAIHA12例，CAD/PCH1例，不详8例。主要病因为感染（76.2%）及免疫性疾病（14.5%），9.3%病因不详。治疗频率隔日1次或每日1次，共1～5次。在基础治疗上，采用PE治疗后患儿意识障碍、贫血、黄疸等均有缓解，治愈好转率为85.7%。
根据现有循证医学证据及上述结果提出：AIHA患儿符合以下3条中任何1条可行PE治疗：（1）免疫抑制剂起效前患者病情危重；（2）为提高有缺氧表现的贫血患者红细胞的输注效果；（3）GC和/或RTX等免疫抑制剂治疗失败病情危重患者。用白蛋白、新鲜血浆、代血浆及晶体液每天或隔天置换1次，WAIHA3～5次，CAD2～3次，直至溶血减少、无需输血或者药物治疗有效。
2.7神经系统疾病
2.7.1GBS
2.7.1.1概述
GBS包括一组神经疾病，以进行性肌无力及腱反射减弱或消失为特征。急性感染性脱髓鞘多神经根神经病（acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，AIDP）占75%以上的儿童病例，是一种影响运动和感觉外周神经的疾病，表现为急性进行性弛缓性麻痹。目前GBS被认为是由于各种神经节苷脂抗体的存在引起的自身免疫性疾病，包括GM1、GD1a，GalNAc-GD1a、GD1b、GQ1b、GD3、和GT1a，尤其是在急性运动性轴索神经病(acutemotoraxonalneuropathy,AMAN)及Miller-Fisher综合征亚型。在AIDP，起病表现为对称性肌无力和感觉异常由下到上发展，与成人不同，儿童肌无力可在12h～2周进展直到高峰，之后进入恢复期。15%～20%的儿童患者需要机械气支持，儿童患者绝大多数预后较好，极个别在病后4个月时可以仍有功能障碍。
2.7.1.2治疗现状
重症患者，单独使用GC效果甚微。PE和IVIG均可缩短住院时间，PE曾经是首选的治疗方法，能显著改善疾病预后；因为IVIG易于得到，疗效与PE相当，儿童用药与PE比较更方便，常用于首选治疗，总量2g/kg，2～5d给予。其他方法包括免疫吸附（IA）、DFPP、血浆分离滤过。
推荐PE治疗指征：（1）严重累及呼吸和口咽肌，此时，儿童患者需要机械气支持；或瘫痪进展迅速，12～24h迅速累及呼吸肌。（2）自主神经功能障碍引起血压及心率变化，影响患儿的血流动力学。
因为自主神经功能障碍可能存在，在PE期间可能更易导致血容量不足。5%～10%的患者PE或IVIG2～3周后复发，当复发时再次PE是有益的。典型PE策略是以白蛋白或血浆为置换液，40～60mL/（kg·次），隔日1次，10～14d，5～6次，一些患者可能需要的次数更多。
2.7.2急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM)
2.7.2.1概述
ADEM是呈急性或亚急性发病、伴脑病表现(行为异常或意识障碍)，影响中枢神经系统多个区域，且为首次发生的脱髓鞘疾病，多数发生于儿童和青少年，儿童发病率0.2/00～0.4/00。ADEM是自身T淋巴细胞激活导致针对髓鞘或其他自身抗原的短暂性自身免疫反应，主要病理改变为多发的大脑、脑干、小脑、脊髓发生播散性脱髓鞘改变，以脑室周围白质、颞叶、视神经最为显著，也可表现为脑病。临床主要表现为多灶性神经功能异常，重症患者表现为昏迷和去脑强直发作，脑干及颈段脊髓病变严重累及呼吸和/或循环者，更甚者可表现为急性坏死性出血性脑脊髓炎（又称为急性出血性白质脑炎），起病急骤，病情凶险，病死率高。典型的ADEM为单相病程，预后良好。70％～93％的患者发病前数周有感染史或疫苗接种史。严重患者可遗留长期后遗症，包括智力低下、认知和记忆障碍、视觉能力下降、性格内向等。
2.7.2.2治疗现状
主要应用甲泼尼龙20～30mg/（kg·d）(最大1g/d)连续3～5d，作为一线治疗。之后口服维持剂量甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），1～2周后逐渐减量，3～6周停药，GC停用过早增加复发风险。不能耐受GC治疗、存在禁忌证或治疗效果欠佳的患者，可选择IVIG为二线治疗药物，2g/（kg·d），2～5d静脉滴注。GC治疗效果不佳时或严重的ADEM应考虑尽早进行PE。
推荐PE治疗指征:（1）达到重症标准，如昏迷和去脑强直发作，反复痫性发作；（2）脑干及颈段脊髓病变严重累及呼吸和/或循环者；（3）急性坏死性出血性脑脊髓炎；（4）表现为双相型或多时相型且逐渐加重者；（5）GC和IVIG治疗无效者。可用血浆或白蛋白隔日置换1次，5～7次，一些患者可能需要的次数更多。
2.7.3MG
2.7.3.1概述
儿童MG是一种以乙酰胆碱受体（acetylcholinereceptors，AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与的神经-肌肉接头（neuromuscularjunction，NMJ）的自身免疫反应性疾病。参与MG的自身抗体分为致病性抗体和相关抗体，与儿童MG相关的抗体主要为AChR和MuSK-Ab，约18%的患儿可检出LRP-4。儿童MG的发病率为1.0/000～5.0/000，患者量是成人患者的10%～15%。亚洲人群的儿童患者大约占50%。采用改良的Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型；Ⅱa型：轻度全身型；Ⅱb型：中度全身型；Ⅲ型：重症激进型；Ⅳ型：迟发重症型；Ⅴ型：伴肌萎缩型。MG患者可伴发胸腺异常和多种自身免疫性疾病。
2.7.3.2治疗现状
胆碱酯酶抑制剂：6岁以下儿童的初始剂量为30mg,6～12岁为60mg,然后按照15～30mg的增加量逐步增加，直到获得满意效果，通常的剂量范围为每日30～60mg；不推荐长期使用，应与免疫抑制剂同用。免疫抑制剂选择首选GC；胸腺切除术适用于围青春期和青春期后的中-重度AChR-Ab阳性MG患者。重症考虑IVIG和/或PE治疗。IVIG2g/（kg·d），2～5d静脉滴注。
推荐PE治疗指征：（1）儿童患者疾病进展累及呼吸肌，可危及生命；（2）病情短时间内进展较快或反复发生；（3）胸腺切除术围手术期；（4）肌无力危象。可用血浆或白蛋白每日或隔日置换1次，5～7次，一些患者可能需要的次数更多。
3.PE的禁忌证
PE并无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血（DIC）；（2）对吸附器的膜、管道、血浆、白蛋白等有严重过敏史；（3）严重低血压或休克，未稳定的急慢性心功能不全，重度脑水肿伴脑疝等濒危状态；（4）严重感染；（5）患儿低体质量，与滤器及体外管路血容量严重不匹配者；（6）精神障碍不能配合者。
4.实施过程
4.1置换方式的选择
4.1.1非选择性血浆分离法
4.1.1.1离心式血浆分离法
利用不同物质离心力和离心速度不同的原理，分离血液成分。
4.1.1.2膜式血浆分离法
是目前最常用的PE方式，膜材料采用高分子聚合物制成空心纤维型分离器，其性质稳定，生物相容性好，渗透性高。将血浆成分透出，截留细胞成分，将血浆与细胞成分分离；此方法简单易行，费用相对低，目前国内均采用膜式血浆分离。
4.1.2选择性血浆分离法
4.1.2.1双重血浆滤过法
利用2个不同孔径的膜滤过器，选择性清除患儿血浆中的大分子物质，并将小分子物质滤出,再次输回患儿体内，双重PE要求患儿有足够血容量，对于年龄较大，血容量充足患儿可考虑双重血浆滤过法。
4.1.2.2免疫吸附
分离出的血浆经过含有不同特异性配体的吸附柱，特异性清除血浆中的致病因子。
4.1.2.3其他
冷却滤过法、热滤过法、体外光分离置换术、血细胞去除术等方法在儿童应用相对较少。
4.2血浆分离器的选择
目前国内常用的血浆分离器见表1，各医院可根据具体条件选择合适的血浆分离器。
4.3置换液的选择
儿童常用的置换液为5%白蛋白和新鲜血浆，5%白蛋白混合1/3的生理盐水可降低成本,同时维持胶体渗透压，但由于白蛋白缺少凝血因子和免疫球蛋白，可在每次PE之后输注新鲜血浆，2~3次PE后交替使用一次新鲜血浆。对于有凝血障碍患儿，推荐置换液全部用新鲜血浆。
4.4置换量及置换频率
血浆量计算（estimatedplasmavolume,EPV）=65×体质量（kg）×［1-红细胞比容（HCT）］，儿童一般PE量为40～60mL/(kg·次)。若致病物质只分布在血浆内，则理论上等倍量PE能清除大约63%，二倍量PE能清除大约86%。二倍量与单倍量相比，只带来约23%的额外效率，显然是不经济的，随着置换量的增加，每个血浆量的清除效率逐渐降低。故每次置换剂量以患者血浆容量的1.0～1.5倍为宜，不建议超过2倍。高频小容量的PE优于低频大容量的置换，通常建议每2～3天置换1次，共3次左右，再对患儿病情进行综合评估分析是否需继续行PE治疗。
4.5血管通路
血管通路可根据临床实际情况选择，对于初学置管术者、医疗条件有限或患者需要立即进行血液净化者，尤其是紧急透析治疗，预计留置时间较短者，可首选股静脉置管；为保证充足血流量及减少并发生症，在熟练掌握穿刺技术或有血管超声引导下，可首选颈内静脉穿刺置管法；尽量避免选用锁骨下静脉穿刺留置导管，此位置锁骨下静脉狭窄和栓塞形成发生率较高，此外锁骨下静脉狭窄/血栓形成还会影响同侧上肢永久性动静脉血液透析通路的置入。
4.6管路预冲
按说明书要求冲洗管路，常采用～00Ｕ/Ｌ肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路进行充分预冲，降低凝血风险及气体栓塞形成。若外循环血量＞患儿血容量的10%，患儿易出现低血压性休克，应予白蛋白液或血浆预冲管路。
4.7血流速度
从低速开始，逐渐增加，血流量一般为3～5mL/(kg·min)，血浆成分分离器的速度为25～30mL/min。
4.8抗凝
因不同患儿对肝素的敏感性和半衰期存在差异，抗凝治疗应强调个体化。目前儿童常采用普通肝素抗凝，首剂50U/kg，继以～U/h，预期结束前30min停止追加，首剂应根据患儿凝血状态个性化调整。低分子肝素：一般选择60～80U/kg,推荐在治疗前20～30min静脉注射，无需追加剂量。出血风险高的患儿，在监测活化部分凝血活酶时间（APTT）下，可采用枸橼酸盐抗凝。
4.9PE过程中的并发症及其处理
PE过程中常见的并发症有过敏反应、低钙血症、低血压等，一旦出现应立即给予处置，若出现过敏性休克、肺水肿等应立即停止置换，并进行相应的处置。
4.9.1过敏反应
在治疗前，可给予患儿GC和/或抗组胺药物预防，若患儿在PE过程中出现皮肤瘙痒、皮疹、发热、畏寒、气促等，可暂停或减慢血浆泵速，予抗过敏药及吸氧治疗，待稳定后继续，严重者会出现过敏性休克者应立即停止置换，进行吸氧抗休克治疗。
4.9.2低钙血症
新鲜血浆或用枸橼酸抗凝的患者易出现低钙血症，可在治疗前、治疗时口服或静脉输注钙剂防治预防低钙血症的发生。严格控制血流速度，避免因枸橼酸盐输入过快而致血清游离钙急剧下降。
4.9.3出血
白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆容量时，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，血小板的破坏、抗凝药物的应用均可导致出血；对于有高危出血倾向的患儿可考虑用新鲜血浆做置换，以降低出血风险。
4.9.4低血压
PE过程中滤出过快，补充液补充过缓，而致体外循环血量增多，或胶体渗透压降低均可致患儿出现低血压症状，因此应根据患儿的具体情况选择合适的滤器，控制血流速度。如体外循环血量超过患者血容量10%可以用血浆或白蛋白液预冲管路，尽量避免使用晶体置换液，以防胶体渗透压下降。
4.9.5钾离子紊乱
血浆中含有大量钾离子，可引起高钾血症，故置换后可给予排钾利尿剂推注或者口服，如呋塞米。但白蛋白中不含有钾，每置换一个血浆量，血钾浓度可降低25%，易导致心律失常，尤其对于低钾血症患儿，每升白蛋白中应加入适当的钾，以防止低钾血症加重。
4.9.6感染
操作过程中注意无菌观念，避免菌血症；多次PE，尤其是以白蛋白作为置换液时可致免疫球蛋白丢失，造成低丙种球蛋白血症，此外有些患儿可能同时应用免疫抑制剂，白细胞降低，从而使感染机会增加，因此每2～3次白蛋白置换后可静脉输注免疫球蛋白或使用一次血浆作为置换液。
4.9.7药物清除
PE过程中可清除与血浆蛋白相结合的药物，结合率越高、分布容积越小药物清除率越高。置换后基本不清除的药物包括GC，清除较少的药物包括免疫抑制剂、氨基糖甙类等，置换后必须补充的药物包括普萘洛尔、特洛新等。建议药物均在置换后服用。
4.9.8血浆分离器或管路凝血
多因治疗开始时肝素用量不足及血流量不足、引流不畅所致，治疗过程中应量保持动脉端血流量和血流速度，对高凝状态如DIC和高脂血症要适当加大肝素剂量。如已出现分离器或管路凝血应更换分离器及管路。
总之，对于PE有反应的疾病，PE可中断或延缓疾病的进展。但PE大多数情况下不是病因治疗，只是快速清除致病物质，为药物治疗创造时机，故往往需同时行病因治疗。因其是一种有创且昂贵的治疗方法，故需要准确把握指征及时机，权衡利弊，防止过度及不足。
病例分享1
家住岳西县的奇奇外出时不慎被毒蜂蜇伤，伤口多达五十多处。医院血液净化中心主任徐达良介绍，奇奇当时神志模糊，呼吸心率明显增快，皮肤颜色发黄。经过检查，他的肝、肾功能已严重受损，凝血障碍，多脏器功能衰竭。"蜂毒的化学成分十分复杂，人体被蜂蜇伤后除在受蜇部位出现局部反应外，还会引起一系列复杂的生物学变化，引发严重的全身过敏反应，甚至同时或序贯发生多脏器损害，严重者可迅速死亡或遗留重要脏器功能障碍。"重症医学科主任金丹群介绍。
医治:四次血液置换救命入院后两个小时，血液净化中心就对他进行了首次长达8小时的连续性静脉血液透析滤过(CRRT)治疗，并在随后的6天里，共进行了5次该治疗。与此同时，奇奇还进行了血液灌流术以清除体内毒素，并接受了4次血浆置换，置换血浆量高达3ml，相当于一个成年人的总血浆量。徐达良回忆，奇奇第一次换出的血浆"像墨汁一样"，并且导出的尿液也是深褐色，这说明他已出现严重溶血和横纹肌溶解症状，病情极其危重。
提醒:被蜂蜇可涂醋应急
徐达良介绍:"在秋季，山区和丘陵地区容易发生蜂蜇人事件。多处被蜇伤者可产生大面积显著的水肿，有剧痛。严重者除有局部症状外，还会出现不同程度的全身症状，甚至于数小时内死亡。"徐达良提醒，如家中孩子被黄蜂蜇伤，
可用醋或0.1%稀盐酸涂抹局部并检查患处有无毒刺留在皮内。如有毒刺留在体内，可用镊子拔出断刺，并可用季德胜蛇药片局部涂抹。一旦出现全身症状(如心悸、呼吸困难或有休克症状)的严重病人，医院接受进一步治疗。
病例分享2
血浆置换抢救儿童硝氯酚中毒1例硝氯酚为牧区常用的驱肝吸虫特效药，毒性强，误服后易引起多器官功能损害甚至衰竭，病死率高，无特效解毒药。该药抑制三羧酸循环及有氧代谢，减少ATP产生，严重者出现心、脑、肾等重要脏器受损。误服硝氯酚后除了常规洗胃及保肝、保心等对症支持治疗外，尽早使用血浆置换治疗能加快病情恢复,减少严重并发症和（或）合并症的发生，降低病死率。
临床资料
患儿女，7岁1个月。因“误服硝氯酚片mg5d，头痛伴四肢乏力5d，加重1d”于年1月6日入医院儿科。5d前患儿误服硝氯酚片mg（鄂尔多斯牌）后出现呕吐，伴头晕、头痛，四肢稍酸痛，以右上肢及左下肢较重，家属未予重视。3d前患儿出现精神差，头晕、头痛加剧，四肢酸痛、乏力，行走困难，无意识障碍。解浅红色小便，持续1d后小便转为黄色。病程中患儿无抽搐。查体：体温37.8℃，心率98次/min，呼吸21次/min，血压88/46mmHg（1mmHg=0.kPa）。体重22.0kg。患儿精神差，视物模糊，咽充血，双扁桃体Ⅰ度大，心肺查体未见异常。腹软，肝肋下2cm，边缘锐、质软，脾未扪及。四肢肌张力稍减低，肌力4级。
入院辅助检查：血气分析示pH7.26，PCO24.9kPa，PO.3kPa，Na+mmol/L，K+4.8mmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，乳酸1.9mmol/L，离子Ca2+1.12mmol/L，细胞外剩余碱-10.5mmol/L，标准碳酸氢根17.3mmol/L；血生化示丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＞U/L，尿素24.7mmol/L，肌酐μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞μg/L，肌酸激酶（CK）＞U/L，肌钙蛋白Ⅰ0.μg/L，肌红蛋白＞μg/L；脑脊液检查未见异常；肌电图示四肢周围神经功能检测可疑异常，双下肢体感诱发电位异常，双上肢体感诱发电位可疑异常。脑电图示异常学龄期脑电图：背景波慢化，额区尖、尖慢波多次发放；头颅CT平扫均未见异常。
入院后立即给予多烯磷脂酰胆碱注射液、维生素保肝，磷酸肌酸护心，碳酸氢钠片纠酸等对症支持治疗，患儿症状进行性加重，呈嗜睡状态，皮肤、巩膜中度黄染，加用血浆置换术治疗，置换液为新鲜冰冻血浆40～45ml/kg，隔日1次，共3次。患儿经3次血浆置换治疗精神状态、四肢肌力及肌张力恢复正常，肝功能、肾功能较前明显好转，肌酶较前明显下降。14d后复查肝、肾功、肌酶均恢复正常，肌电图基本正常，脑电图提示背景波未见异常，随访6个月患儿无特殊不适，视力正常。
讨论
硝氯酚片是治疗牛羊肺线虫、胃肠道线虫、肝片吸虫等兽用药物，不溶于水，能抑制虫体三羧酸循环中琥珀酸脱氢酶活性，阻止ATP形成及糖有氧代谢，导致心、肝、肾、脑等重要脏器因供氧不足而受损。硝氯酚在人体内同样抑制有氧代谢及三羧酸循环，致糖代谢异常。硝氯酚易致视神经损害，可造成永久性失明。硝氯酚口服3h全部吸收，常用剂量2mg/kg，口服4mg/kg即可出现中毒症状。国外年报道1例39岁妇女服用硝氯酚0.5mg/kg即出现皮肤瘙痒、黄疸和肝功能异常。国内少见报道。中毒临床表现无特异性，无特效解毒药物，致死率高。该患儿因口服量约为治疗量的5倍，因此出现中毒症状且进行性加重，因无特异临床表现患儿未及时进行洗胃治疗。由于硝氯酚是脂溶性物质，容易引起神经细胞变性导致神经损伤，可以引起肾小管上皮细胞变性和坏死，也可以损伤肝细胞导致中毒性肝炎。患儿出现肝功能损伤、肾功能不全、肌钙、肌红蛋白升高、视物模糊、双下肢迟缓性瘫痪等症状体征，结合有服用硝氯酚片病史诊断硝氯酚片中毒明确。硝氯酚中毒多采用保肝、保心、供能等对症支持治疗，但病死率仍高；仅1例成人采用血浆置换治疗后治愈出院。硝氯酚不溶于水，采用血液透析方式无法清除，同时血液灌流清除率有限，而血浆置换可将含有毒物的血浆直接清除，再输入正常人新鲜冰冻血浆，清除效率高且安全有效。故在患儿对症支持治疗病情继续恶化情况下采用血浆置换术治疗，患儿精神状态、视物模糊、呻吟症状迅速好转，且无视力下降等后遗症发生。
病例分享3
13岁男童患上“巨噬细胞活化综合征”血浆置换后获重生巨噬细胞活化综合征是儿童风湿性疾病的致死性并发症，中枢神经系统受累严重的救治成功率极低，临床上罕见成功病例。
7月27日记者获悉，一名患有重型巨噬细胞活化综合征的13岁男童，医院儿科、肾内科、输血科、内分泌科、血液科、风湿免疫科等多学科团队经过44天的精心救治，最终转危为安，顺利出院。
来自衡阳的男童小浩（化名）今年13岁，因长程发热，于6医院儿科住院治疗。6月19日晚，患者出现全身播散性皮疹、瘙痒，烦躁不安，6月20日晨起出现烦躁不安，胡言乱语，肝功能损害进行性加重，心肌酶进行性升高，血清铁蛋白＞0μg/L，高热达42度，而相应的心率却只有45次/分，被转至儿科重症监护室。
儿科重症监护室专家王霞副教授介绍，患儿病情凶险，进展迅速，转入重症监护室当日即出现抽搐、昏迷、肺出血、全身弥漫性出血性皮疹，肝功能衰竭，DIC，消化道出血，且患儿中枢神经系统受累严重，反复抽搐，持续四肢抖动，肌张力增高如铅管，需持续输注肌松药始能缓解，生命垂危。
医院多学科联合对患者进行了救治。肾内科和输血科进行了连续4天的床旁血液滤过和五次血浆置换，同时配合气管插管呼吸机辅助通气，地塞米松，VP16及环孢素化疗，纠正凝血功能障碍等治疗，多学科合作联合精心救治，最终让患者转危为安。由于患者是紧缺的A型血浆，输血科主任李碧娟教授经多方辗转联系，及时筹集到了血浆，为患者及时进行五次血浆置换提供了保障。
由于患者家庭贫困，救治成功概率极低等因素，家属一度想要放弃治疗。医院医务社会工作部及时介入，发起多方募捐，为患者筹集到了部分善款，帮助其度过了最关键的时刻。患儿最终转危为安，出院时已能独立行走并进行计算。目前患儿仍维持治疗过程，病情逐日好转。
王霞副教授介绍，该患儿中枢神经系统受累和凝血功能障碍严重，是巨噬细胞活化综合征中的重型，救治难度极大，国内检索发现尚无此类疾病救治成功的病例报道。
病例分享4
PE血浆置换术治疗新生儿红斑狼疮病新生儿红斑狼疮(neonatallupuserythematosus，NLE)是母体自身抗体通过胎盘引起的临床综合征，NLE包括几种主要的临床表现：完全性先天心脏传导阻滞和皮肤狼疮最常见，肝胆疾病、血液系统及中枢神经系统受累也可能发生。NLE一般预后较好，但出现严重系统损伤需引起高度
病例分享6
患儿医院血浆置换力挽生命
南昌新闻网讯5月31日约10：45，一辆从鹰潭驶来的急救车医院。抬下3名重症患儿直入肾内科，医院的医生们立刻投入了紧张的抢救过程中。3名患儿姓彭，是亲兄弟，祖母和三兄弟由于30日晚误食毒蘑菇中毒。祖母已送往南大一附院抢救。由于病情危急，年龄较小的两名患儿（一人5岁，一人3岁5月）当日18时许被从肾内科转入PICU。
两名患儿被转入PICU时，3岁5月大患儿已出现呕吐、腹泻、抽筋、神志不清等严重症状，气管、食道里都是血，还伴有低血糖。谷丙转氨酶血清值高达0多U/L。5岁大患儿症状稍轻，神志清楚，谷丙转氨酶血清值达多U/L（正常值为0—40U/L）。鉴于两名患儿病情危重，PICU科主任朱友荣毅然决定对两名患儿实施血浆置换。
血浆置换，即将需要清除血浆中大分子毒素的患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的带毒素血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品。此前，我省医疗机构还没有使用过这种治疗方法，这是我省首次运用血浆置换的疗法。据参与抢救的护士长黄雪英介绍，进行一次血浆置换需要使用相当于患者全身血浆量2倍，即0毫升的新鲜血浆，包括前期准备工作在内需要花费约4个小时的时间。目前两名患儿经过一次血浆置换，5岁大患儿的谷丙转氨酶血清值已经降至多U/L，3岁5月大患儿的谷丙转氨酶血清值降至多U/L。两名患儿现在仍在PICU观察中，准备进行后续治疗。
据记者了解，患儿的父母在外省打工，收入并不高。而进行一次血浆置换就需要花掉0多元，已经给患儿家庭带来了沉重的负担。朱友荣表示，医院已经为患儿开辟了绿色通道，为患儿垫付了一部分治疗费用，但后续治疗和恢复的费用仍是一笔不小的开支。医院呼吁社会爱心人士对这3名患儿给予帮助。
同时提醒，误食毒蘑菇可能导致肝、肾功能损坏和心肌出血等严重症状，平时注意食品卫生安全是完全可以避免的。现在正是野生菌类生长的季节，广大家长一定要注意食品安全卫生，不要随便采摘野生菌类食用，一旦出现异常情况一定要及时送医，以免贻误治疗时机。
病例分享7
血浆置换在嗜血细胞综合征中的应用
嗜血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome，HPS)由Ｒisdall等于年最早诊断并报道，又称噬血细胞淋巴组织增生症，为少见的致死性疾病，发病者中以儿童多见，成年人罕见。HSP是一种免疫系统紊乱所致的疾病，以高细胞因子血症、组织细胞增多并活跃吞噬各种血细胞为特征，临床上以发热、肝脾
肿大和(或)淋巴结肿大，全血细胞减少，肝功能异常，凝血障碍，分化较成熟的组织细胞吞噬形态完整的红细胞(rbc)、白细胞(wbc)和血小板(plt)为主要表现。确诊依赖于发现组织细胞吞噬形态完整的rbc、wbc和plt。
血浆置换(plasmaexchange，PE)为血液净化技术，是将患者的血液引出体外，经过特殊的装置分离血浆与血液细胞，然后将血液细胞与新补充的血浆置换液一起回输体内，以便清除患者体内的致病因子，达到治疗疾病的目的。本文回顾性分析至年在我院住院并诊断的21例成人HPS的临床资料，探讨PE在HPS中的作用。
1资料与方法
1.1一般资料收集至年在我院住院并诊断的21例成人HPS患者的临床资料进行回顾性分析。其中男性16例，女性5例，年龄43～76岁，中位年龄63岁，均为继续性HPS。其中淋巴瘤11例，重症肺炎6例，其它感染性疾病5例。
1.2诊断标准根据4年国际组织细胞协会修订标准符合以下8条中的5条者诊断为HPS。①发热超过1周，高峰值达38．5℃以上;②脾肿大;③两系或三系血细胞减少(血红蛋白＜90g/L，血小板＜1．0×/L，中性粒细胞绝对值＜1．0×/L);④血清三酰甘油升高(≥3mmol/L)和(或)纤维蛋白原下降(＜1．5g/L);⑤血清铁蛋白升高(≥μgL);⑥血浆可溶性CD25(可溶性IL-2受体)升高(/＞2U/mL);⑦自然杀伤(naturalkiller，NK)细胞活性下降或乏;⑧骨髓、脾、脑脊液或淋巴结发现嗜血细胞现象，未见恶性肿瘤细胞。
1.3方法根据有无进行血浆置换将这些病人分为两组:血浆置换组(PE组)与非血浆置换组(non-PE组)，PE组在时行常规治疗时，每周行3次血浆置换，每次置换量mL，连续进行4～6次，非血浆置换组仅按常规方法治疗原发病及一般的对症治疗。
1.4统计学处理所有数据应用SPSS20．0统计处理软件包进行数据处理，计量资料和百分比资料以珋x±s表示，采用两独立样本的t检验分析，生存期采用K-M法比较。P＜0．05示差异有显著性。
2结果
2.1患者中位生存期PE组vsnon-PE组为5．2±
2．1月vs2．4±1．3月(P=0．＜0．05)。PE组生存期延长。
2.2患者发热症状PE组vsnon-PE组为37．8±0．20Cvs38．9±0．31C(P=0．＜0．05)。PE组发热症状减轻。
2.3两组实验室检查指标对比PE组改善优于non-PE组(P＜0．05)，见表1、2。
3讨论
PE是近几年发展迅速的一种血液净化新技术，是指将患者的血液引出体外，经过特殊的装置分离血浆与血液细胞，然后将血液细胞与新补充的血浆置换液一起回输体内，以便清除患者体内的致病因子，达到治疗疾病的目的。PE不仅能清除体内多种抗体及免疫复合物来调整体液免疫反应，同时能清除肿瘤坏死因子、白细胞介素等以调节细胞免疫反应，达到控制排斥反应目的。
HPS以发热、肝脾肿大为临床表现，同时伴有全血细胞减少和凝血功能异常，骨髓出现组织细胞增生并伴有明显吞噬血细胞的现象为共同的临床特征。HPS与炎症细胞因子风暴和淋巴细胞及组织细胞激活后浸润脏器密切相关，症状缺乏特异性，容易漏诊、误诊，病死率极高。HPS时骨髓、肝、脾和淋巴结内有大量激活的淋巴细胞、组织细胞和吞噬细胞聚集，造成组织器官浸润和炎性细胞因子大量产生，引发一系列临床症状，这都是由于CTL和NK细胞的细胞毒途径反馈免疫下调功能障碍所致。血清铁蛋白显著升高是HPS活动的指标，反映患者经治疗后过度炎症反应是否被控制。
HPS分为原发性和继发性两大类:前者多有家庭史，又称家族性血细胞吞噬性网状细胞增生症，为较罕见的综合征，发生于0～2岁的婴幼儿，为常染色体隐性遗传，50%患者有阳性家族史，新生儿发病率为1/5万，约70%～80%患者在1岁以内发病，2岁以内发病者占90%以上，但也有迟至8岁发病者，预后差，5年存活率只有17%。另一类为继发性疾病，继发性HPS又称巨噬细胞活化综合征(macrophageacti-vationsyndrome，MAS)，潜在的疾病或原因包括感染(如病毒、细菌、真菌、支原体、立克次体、寄生虫)、血液肿瘤(尤其是淋巴瘤)、非血液肿瘤(如转移性肿瘤、胃癌和恶性畸胎瘤等)、免疫反应性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、脂膜炎、结节病和溃疡性结肠炎等)、免疫缺陷状态［免疫抑制剂和(或)细胞毒药物治疗后、脾切除后和成人呼吸窘迫综合征等］，其中以淋巴瘤为成人HPS的常见原因，大多为T细胞淋巴瘤继发性HPS的治疗尚无特异性，治疗方案选择主要取决于疾病类型，但治疗的关键是控制住高细胞因子血症引起的细胞因子风暴，消除其对T淋巴细胞和巨噬细胞的持续活化，降低对各个脏器的损害。
本文中的HPS均为继发性患者，伴重症感染，经过PE治疗患者，发热、重症感染等症状有所改善，中位生存期较延长，并且实验室检查中，C反应蛋白、血红蛋白、血小板及凝血指标PT、aPTT、D二聚体均较non-PE组好转。考虑进行PE后，患者体内的抗体、毒素、免疫复合物等被置换了出来，降低了血浆中毒性介质的浓度，一定程度上控制住高细胞因子血症引起的细胞因子风暴，缓解了患者的病情，为治疗原发疾病争取了时间。故PE在HPS治疗中可列为一种有效的辅助治疗手段。
病例分享8
血浆置换术在急性重症有机磷中毒治疗中的应用
急性有机磷中毒(activeorganicphosphorusi,AOPP)是临床常见急症之一,重症急性中毒病人若抢救不及时,会导致死亡。当毒物被机体吸收后,能很快与血液中的乙酰胆碱脂酶结合,生成磷酰化乙酰胆碱酯酶,而丧失分解乙酰胆碱的能力,从而使胆碱能神经受冲动导致一系列毒蕈碱样中枢神经系统症状。临床治疗效果不佳时,应考虑用治疗性血浆置换术(therapeuticplasmaexchange,TPE)能快速去除毒物,缓解症状,配合常规治疗,能有效大提高抢救成功率。本文主要观察TPE治疗急性重症有机磷中的疗效。
1 对象和方法
1.1 对象11例均为口服有机磷中毒患者,男2例、女9例,年龄21～51岁,平均35.4岁;毒物种类为敌敌畏(4例)、乐果(2例)、(3例)、甲胺磷(2例)。服毒量最多mL,最少10mL,中毒后就诊时间4～20h,申请血浆置换时间为5～24h。临床表现为置换前临床症状:心动过缓、血压下降、呼吸困难、张口及吞咽困难,瞳孔缩小,光反应迟钝或消失。胆碱酯酶活力为10～35%。置换量:按患者体重和红细胞压积比例计算血浆容量,每次置换1.5个血浆容量。置换液比例:晶体30%,胶体30%,新鲜冰冻血浆40%。晶体液一般用0.9%生理盐水,胶体液用羟乙基淀粉(代血浆)。
1.2 方法 用CS-plus血细胞分离机和Baxter管路选择血浆置换程序4,初始化结束后,双侧肘静脉穿刺。穿刺完成后按机器启动键,开始血浆置换。先用15%的晶体液进行置换(留15%晶体液用于使用胶体液和新鲜冰冻血浆时冲洗管路),然后用胶体液和新鲜冰冻血浆,整个置换过程保持出
入量平衡。
1.3 统计学方法用SPSS13.0软件进行t检验分析
2 结果
有机磷中毒患者经血浆置换后胆碱酯酶活力迅速恢复,神志恢复较快,各项生化指标明显改善,疗效显著,与置换前比较差异有显著性,结果见表1、表2。
3 讨论
急性有机磷农药中毒是急诊科常见病,其中毒机制主要是通过亲电子性的磷与胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,抑制胆碱酯酶活性,使之失去分解乙酰胆碱的能力,乙酰胆碱蓄积,导致一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。据资料统计,我国有机磷农药中毒病死率为10%[2],重度有机磷农药中毒病死率更高。对于有机磷中毒病人的抢救宜早,以免失去最佳时机。当有机磷化合物侵入人体后,迅速与乙酰胆碱酯酶结合为较稳定的磷酰化胆碱酯酶,失去分解乙酰胆碱能力,使之在体内大量蓄积,从而引起临床中毒症状。AOPP患者发病常处于危险状态,尤其是重症AOPP患者病情重、变化快,加之部分患者口服药量大、就诊迟,毒物大多已吸收入血,与血浆物质结合。
此时,采用常规洗胃、输液、解毒剂等方法治疗不能迅速有效地去除血液中毒素,使昏迷时间长,出现多种并发症,引起多脏器损伤,各项生理生化指标发生严重改变,甚至死亡。对此,我们对常规治疗缓解不明显的11例重症AOPP患者迅速施以TPE治疗,置换掉血液中的毒素及其与血浆蛋白结合的血浆,减少毒素对肝、肾、心、脑的持续性损害,免留后遗症;解除有毒物质对胆碱酯酶的抑制,恢复酶活性;输入新鲜冰冻血浆,补充有活性的胆碱酯酶,替代老化酶,在短时间内迅速大幅度提高胆碱脂酶水平及活性,缓解中毒症状,改善病情,使昏迷者昏迷时间缩短,有利病情恢复,疗效十分显著。
由于中毒患者病理性成分的去除是疗效的基础,消除或减轻病理成分对机体的直接作用是疗效的条件。研究表明,施行TPE治疗,一个血容量的置换即可除去患者血液中50%～70%毒素及其与血浆蛋白结合的血浆。在我们施行TPE的患者中大多在术后几小时即神志开始恢复,部分患者甚至在TPE中即苏醒,术后ChE、CK、CK-MB、ALT、AST、BUN、ALB等生化指标改善明显。再通过输入新鲜冰冻血浆补充有活性的胆碱酯酶,替代老化酶,在短时间内迅速使患者胆碱酯酶和活力升高(P0.01),接近或达到正常水平,同时,又改善了患者因毒物作用、洗胃及大量补液而致血液中某些正常成分不足或缺乏状况,起到常规静脉营养所不可替代的作用。
ALT、AST、BUN、ALB等均恢复至正常水平(P0.05),有利于病情的恢复。一般经1次TPE,血浆置换量30mL/kg左右即可达到治疗目的,但对中毒深、就诊迟、昏迷时间长的患者,需置换2次或2次以上,当视患者病情而定。置换时机应选择在常规治疗后越快越好,这样才能达到及早清除毒物的目的,置换液初期以生理盐水和代血浆维持患者血容量,后期再用新鲜冰冻血浆,以减少输入的新鲜冰冻血浆被置换掉,去除更多有毒血浆,最大效能发挥作用,做到经济、合理、有效。
病例分享9
全国首例熊猫血宝宝血浆置换重获新生
近日，甘肃省妇幼保健院成功为一名重症稀有血型溶血患儿开展新生儿血浆置换术。血浆置换先后共分为两次，历时7个小时，整个置换过程顺利。目前患儿病情趋于平稳，近期即可出院。为稀有血型溶血的新生儿成功开展血浆置换技术，目前在全国尚属首例。
据了解，患儿母亲为Rh阴性血（俗称熊猫血），在甘肃省妇幼保健院产前检查时被发现异常，经医院产科、产前诊断中心及新生儿科专家共同会诊，发现胎儿存在严重的胎儿水肿。为胎儿取脐血检测，血色素仅为40g/L，属于重度贫血。考虑到患儿已近35周，存活几率较高，医院于3月6日为其进行剖宫产手术，将胎儿取出。
胎儿为一男婴，出生体重3g，由于病情危重，患儿出生后第一时间被转入设在甘肃省妇幼保健院的甘肃省新生儿重症救护中心。经专家诊断，患儿患有新生儿溶血性贫血，并伴有全身水肿。因患儿系严重的抗D-Rh溶血，出生后一般情况差，救护中心予以呼吸机辅助通气，并立即与输血科取得联系，因血源有限，仅进行了少量的输血。
患儿出生后12小时，血生化结果提示胆红素已经达到.9umol/L，已经达到换血指标。中心决定为患儿进行换血治疗。3月8日凌晨，医护人员为患儿进行外周动静脉同步换血术，但效果欠佳。术后2小时，患儿血生化提示胆红素达到.7umol/L，较之前又有明显升高。因患儿为稀有血型，如果继续进行外周动静脉同步换血，没有充足的血源，但患儿胆红素又在持续增高，这让所有的救治人员犯了难。
时间就是生命。经医院多学科专家联合会诊，遂决定立即为患儿进行血浆置换。血浆置换先后分2次进行，共历时7小时。3月10日，患儿血生化结果回报：总胆红素.7umol/L，患儿皮肤黄染未反复，继续在中心接受治疗。目前患儿病情趋于平稳，近期即可出院。
据悉，在甘肃省新生儿重症救护中心，每年接受换血治疗的患儿大约有30人以上。我省因少数民族人口众多，所以出现稀有血型患儿溶血的几率也明显高于中东部地区。如果将血浆置换技术大规模应用到临床实践中，每年将节约稀有血型红细胞近50U。新生儿血浆置换技术的成功开展，为新生儿血液净化治疗又打开了一条全新的通路，也为更多稀有血型溶血患儿的救治另辟蹊径，为病患带来了福音。此患儿的成功救治，也标志着我省对危重症新生儿的救治技术已经达到全国领先水平。
延伸阅读：
血浆置换是将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。由于血浆置换法不仅可以清除胆红素，还清除了此类溶血患儿体内抗原抗体及复合物，减少溶血的继续发生。比较传统的换血方法，此法减少了血小板、红细胞、凝血因子的浪费，减少了不必要的血制品摄入，全程血流动力学稳定。
病例分享10
疑难病例：皮肤紫癜伴肾脏损害医院全军肾脏病研究所陈樱花章海涛刘志红
病例摘要患者男性，70岁，因“反复双下肢皮肤紫癜8年，尿检异常伴血肌酐升高3年余，加重1月余”两次入院。
第一次住院
2和3年，患者两度出现双下肢散在皮肤出血点，压之不褪色，5天后消退。
7年1月，患者情绪激动后步态不稳，无意识障碍，血压/mmHg，头颅CT示脑梗塞，尿蛋白和隐血（＋），血肌酐（Cr）1.47mg/dl，予降压治疗，血压控制平稳（/70mmHg）。
7年9月，患者双下肢轻度浮肿，尿蛋白及隐血2+，血Cr1.7mg/dl，补体C30.5g/L，C40.1g/L，未治疗。
8年5月，患者浮肿加重，尿量减至ml/d，于8年5月入院。
病程中患者夜尿4次/晚，无不规则发热及关节痛。
既往史年发现乙肝“小三阳”，肝酶正常，病毒无复制，未治疗。年十二指肠球部溃疡出血，已愈。患者长期睡眠差，精神焦虑，间断服用阿普唑仑。
体格检查
体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg，脉氧92%。面部轻度浮肿，贫血貌，全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减低，未闻及干湿音。心律齐，心尖区可闻及2/6级舒张期杂音。腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。双下肢中度浮肿，四肢关节无异常。
实验室检查
尿蛋白6.19g/24h，尿沉渣红细胞（RBC）万/ml（多形型）。
肾脏B超（LK/RK）98×46×48/97×43×48mm，皮质回声正常，髓质回声增加。
血红蛋白（HGB）8.3g/dl，网织红细胞2%，白细胞（WBC）6/mm3，血小板（PLT）19.7万/mm3。空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，糖化血红蛋白6.1%。
白蛋白（ALB）32.7g/L，球蛋白27.7g/L，肝功能正常。尿素氮（BUN）36.8mg/dl，Cr2.55mg/dl，尿酸（UA）umol/L，电解质正常。
自身抗体阴性，补体正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、核心抗体（HBcAb）、e抗体（HBeAb）阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性，类风湿因子（RF）两次分别为IU/ml和IU/ml，免疫球蛋白（Ig）M为5.12g/L，冷球蛋白.7mg/L。免疫固定电泳示κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。骨髓细胞学检查正常。肝胆胰脾超声正常。
肾脏病理
光镜下，20个肾小球中2个球性废弃，1处节段纤维细胞性小新月体，余正切肾小球体积增大，分叶状，系膜细胞明显增多，见多处系膜溶解，肾小球内皮细胞增殖明显，部分致毛细血管袢狭小，脏层上皮细胞肿胀明显、颗粒变性，节段囊壁增厚、分层，壁层上皮细胞增生。高碘酸/乌洛托品银-马松染色（PASM-Masson）示少量系膜区、内皮下嗜复红物沉积，节段外周袢“双轨”。多灶性肾小管萎缩、基膜增厚，未萎缩的肾小管基膜亦增厚，见小管再生及小管炎。间质单个核细胞浸润，数处小灶性聚集。髓质区间质纤维化（＋＋）。小动脉弹力层增厚、分层，节段透明变性。
冰冻切片荧光染色肾小球IgG++（图1）、IgM+、C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢。
图1IgG、IgM呈颗粒状弥漫沉积于外周袢（IF，×）
肾组织荧光染色游离κ轻链++、游离λ轻链++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于外周袢，肾小管、肾血管壁均阴性。
肾组织HBsAg、HBeAg、HBcAg均阴性。
第一次出院诊断及治疗随访
第一次出院时，患者被诊断为膜增生性肾小球肾炎，慢性乙型病毒性肝炎，2型糖尿病。
予霉酚酸酯胶囊0.5g/d联合雷公藤多苷片60mg/d诱导，间断红细胞生成素纠正贫血及降压治疗，尿蛋白波动于0.96～2.05g/24h，尿沉渣红细胞计数波动于80万/ml左右，血Cr稳定为2mg/dl左右，HGB稳定于10g/dl左右。
第二次住院
年1月20日，患者因丙氨酸氨基转移酶（ALT）升至91U/L，自行停用霉酚酸酯胶囊及雷公藤多苷，加用保肝药物，肝酶恢复正常。
年3月，患者血Cr升至3.33mg/dl，浮肿加重，尿量减至ml/d，体重1个月内增加5kg，于年4月第二次入院。
实验室检查
尿蛋白6.48g/24h，尿沉渣RBC万/ml（多形型），C.90mg/L，α2-m3.98mg/L，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）酶77.3u/g·Cr，视黄醇结合蛋白28.4mg/L，尿溶菌酶＜0.5mg/L，尿浓缩功能mOsm/Kg·H2O。
HGB6.4g/dl，WBC/mm3，PLT22.7万/mm3。C反应蛋白1mg/L。
ALB33.5g/L，球蛋白27.7g/L，肝功能正常，血脂正常。BUN61.4mg/dl，Cr4.96mg/dl，UAμmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶U/L，磷酸肌酸激酶74U/L，磷酸肌酸激酶同工酶4U/L。空腹血糖6.68mmol/L，餐后2小时血糖11mmol/L，糖化血红蛋白5.2%。
自身抗体、可提取核抗原多肽及抗心磷脂抗体阴性，IgG7.88g/L，IgM3.42g/L，IgA1.8g/L，C31.0g/L，C40.g/L。RFIU/ml，冷球蛋白mg/L，免疫固定电泳亦见κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带。淋巴细胞CD4+/μl，CD8+/μl，CD20+85/μl，CD19+85/μl。
尿游离κ轻链.51mg/L，尿游离λ轻链95.48mg/L，κ/λ1.43，尿本周蛋白阴性。
血游离κ轻链.88mg/L，血游离λ轻链76.65mg/L，κ/λ为1.58。
HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性，乙肝DNA及丙肝抗体和RNA阴性。
辅助检查
胸、腹CT示双下肺间质性炎症伴部分萎陷，纵隔无肿大淋巴结；有腹水，腹部无肿大淋巴结。
心脏超声示主动脉硬化，左室壁增厚，二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，左室舒张功能减低，左室射血分数62%，肺动脉高压（收缩压42.2mmHg）伴相对性三尖瓣反流，少量心包积液。
脑磁共振成像示老年性脑萎缩，脑干多发陈旧性腔隙性梗塞。
眼底检查示黄斑区色素紊乱，视网膜出血，动静脉比例1：2，动脉硬化程度2级。
血管超声示双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双肾血管未见血栓。
泌尿系超声双肾×46/95×47mm，皮质回声正常，髓质回声增加。
骨髓细胞学检查示成熟浆细胞1.5%。骨髓活检组织学检查示骨髓造血活跃，浆细胞轻度增多（5%），免疫组化CD约5%（＋），κ、λ、CD79a均散在（＋）。
肾脏病理（重新阅片及电镜检查）
光镜下除可见肾小球体积增大、分叶状、系膜细胞明显增多，还可观察到内皮细胞弥漫增殖、肿胀伴袢内浸润细胞（图2）；除系膜区及内皮下的嗜复红物沉积，还可见袢内血栓（图3）。
图2肾小球弥漫内皮细胞增生，袢腔内浸润细胞[过碘酸雪夫染色（PAS），×]
图3肾小球毛细血管内皮下嗜复红物，袢内血栓（PASM-Masson，×）
电镜下，肾小球毛细血管袢腔内充满增殖的内皮细胞、浸润的单核细胞和中性粒细胞，有的浸润细胞侵入内皮下，多处内皮下区域增宽、疏松，见高密度的电子致密物呈小团块状或不连续性分布，上皮侧无电子致密物沉积（图4）。多处外周袢基膜分层，内见插入，基膜内见电子致密物。足突广泛性融合增宽。
图4内皮下区域增宽、疏松，见高密度的电子致密物呈小团块状或不连续性分布（电镜）
诊断分析
患者老年男性，病程8年，临床多系统损害，肾脏损害表现为肾炎综合征，大量镜下血尿伴大量蛋白尿，血肌酐（Cr）升高，血压高，肾外有皮肤紫癜及贫血。
初次住院首先考虑诊断继发性肾脏病，在完善相关检查后，排除抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎、过敏性紫癜性肾炎和狼疮性肾炎等。
患者贫血较重，免疫固定电泳见单克隆免疫球蛋白条带，但无淋巴结肿大，血、尿游离轻链阴性，骨髓细胞学和组织学检查无异常，肾组织轻链染色阴性，诊断多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等依据不足。
患者冷球蛋白轻度升高，类风湿因子（RF）高滴度阳性，IgM升高，但丙型肝炎病毒（HCV）抗体和RNA均阴性，诊断HCV相关冷球蛋白血症依据也不足。出院后按膜增生性肾小球肾炎予免疫抑制剂治疗，近2年病情稳定。
患者在停用免疫抑制剂3个月后病情进展迅速，蛋白尿和血尿明显增多，肾功能恶化，冷球蛋白升高达mg/L。
复阅病理片，我们发现一些不同于单纯膜增生性肾小球肾炎的特点：①光镜下除肾小球体积增大、分叶状、系膜细胞明显增多外，还可见内皮细胞弥漫增殖、肿胀伴袢内浸润细胞；②除系膜区及内皮下嗜复红物沉积，还可见袢内血栓；③电镜下肾小球毛细血管袢腔内充满增殖的内皮细胞，内皮下区域增宽、疏松，高密度电子致密物呈小团块状或不连续性分布。结合患者有皮肤紫癜、冷球蛋白升高、RF高滴度阳性，修正诊断为冷球蛋白血症肾损害。
最后诊断及治疗转归
患者本次出院诊断为冷球蛋白血症，冷球蛋白血症肾损害，慢性乙型病毒性肝炎，2型糖尿病。
在本次入院时，患者尿量ml/d，顽固性高血压，血Cr达4.96mg/dl，大量蛋白尿及镜下血尿，贫血重。经连续血液净化等对症治疗后，尿量增至ml/d，浮肿减轻。但持续大量镜下血尿、冷球蛋白及RF高滴度阳性，予甲泼尼龙mg、mg、mg治疗三次，双重滤过血浆置换（DFPP）三次，冷球蛋白及RF水平下降，尿蛋白减少，血Cr下降（图5、6、7）。治疗中出现血糖升高，加用口服降糖药后控制良好；乙肝病毒复制，加用抗病毒治疗。
出院半月随访，血Cr降至2.7mg/dl，乙肝病毒无复制。但患者高龄，长期焦虑，因既往反复十二指肠溃疡出血，担心激素及免疫抑制剂的不良反应，自行停用激素，拒用环磷酰胺（CTX）。2月后浮肿再次加重，血Cr升高，进入维持性血液透析治疗。
图5双重血浆置换前后患者冷球蛋白水平的变化图6双重血浆置换前后患者类风湿因子水平的变化图7第二次住院治疗及随访期间的病情变化
讨论冷球蛋白血症肾损害的临床病理特点
冷球蛋白血症是一种系统性小血管炎，常合并肾外多系统损害，典型表现为“皮肤紫癜、乏力、关节炎”三联征，还可合并慢性肝损害、周围神经病变、间质性肺炎、内分泌紊乱和弥漫性血管炎，淋巴组织和肝组织恶性肿瘤少见。
与HCV相关冷球蛋白血症相比，非HCV相关冷球蛋白血症肾损害研究甚少。除镜下血尿外，该类患者75%表现为肾病范围蛋白尿，80%伴高血压，85%可进展为肾功能不全，肾脏损害较HCV相关冷球蛋白血症更严重。
HCV与非HCV相关冷球蛋白血症肾脏病理均表现为膜增生性肾小球肾炎，以Ⅰ型膜增生性病变最常见，典型病理特征为肾小球毛细血管袢内见冷球蛋白“栓子”，常伴单核细胞和中性粒细胞浸润，但也有部分患者未见大量冷球蛋白“栓子”。约30%患者可伴中小动脉病变。免疫荧光证实，肾小球毛细血管袢沉积物与冷球蛋白成分一致，通常是IgM和IgG，且IgM常伴κ轻链沉积。电镜下内皮侧可见大量电子致密物，有时凸向管腔，形成毛细血管袢腔内栓子。电子致密物为直径约30nm的管状结构，或呈束状曲线样，横切面则呈轮状改变。
非HCV相关冷球蛋白血症肾外损害主要表现为皮肤血管炎，16%~70%患者RF阳性。
本患者以皮肤紫癜为首发表现，在排除ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜和系统性红斑狼疮等常见皮肤紫癜疾病后，未重视患者有冷球蛋白血症、高水平RF及IgM升高等情况，在随访中也未及时复查。因此，临床医师应加强对冷球蛋白血症肾损害这种少见疾病的认识。
本患者出现冷球蛋白血症的病因
本患者明确诊断为冷球蛋白血症肾损害，因不能行冷球蛋白免疫固定电泳，暂未明确冷球蛋白类型。根据患者RF高滴度伴IgM升高、免疫固定电泳示κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带、肾组织免疫荧光同时存在IgG和IgM沉积，考虑Ⅱ型冷球蛋白血症可能性大。
导致冷球蛋白血症常见疾病有淋巴组织增生性疾病（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等）、感染（如HCV感染）及自身免疫性疾病等。
本患者HCV阴性，虽有乙型肝炎病史，但乙型肝炎病毒DNA持续阴性，曾有肝酶升高，但短期护肝治疗后即恢复正常，不支持感染相关的冷球蛋白血症。
本患者为老年男性，自身抗体阴性，也不支持自身免疫性疾病。老年男性，贫血严重伴血IgM升高，免疫固定电泳κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，但无淋巴结肿大，血、尿游离轻链及肾组织轻链染色均阴性，骨髓细胞及组织学检查浆细胞仅轻度增多，目前诊断多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和慢性淋巴细胞白血病等需淋巴组织增生性疾病的依据不足。
最近有研究报告一组非HCV相关冷球蛋白血症患者均为Ⅱ型混合型冷球蛋白，由单克隆IgM和多克隆IgG组成，50%为原发性冷球蛋白血症，其中30%在随访中进展至B细胞淋巴瘤，5%继发于非霍奇金淋巴瘤（NHL）。
另一项研究显示，31%非HCV相关冷球蛋白血症继发于血液系统疾病（主要是NHL）。非HCV相关冷球蛋白血症进展为NHL的风险是HCV相关冷球蛋白血症的4倍。
本例患者目前未能找到冷球蛋白血症的明确病因，但存在单克隆免疫球蛋白条带，骨髓活检见浆细胞轻度增多，随访中尤其须注意是否进展为B细胞淋巴瘤。
冷球蛋白血症肾损害的治疗
文献建议，在冷球蛋白血症出现肾小球肾炎等合并症时，应予血浆置换联合大剂量激素和CTX或利妥昔单抗（RTX）治疗。
血浆置换DFPP较血浆置换能相对高选择性地清除血浆中分子量较大的致病物质，保留人体必需成分，利于迅速缓解病情，减少血浆和（或）白蛋白输入量。但在治疗间期，器官及组织间隙冷球蛋白及RF返回血液致浓度有所反弹，且DFPP清除致病物质选择性相对较高，应据致病物质分子量选择滤器。
本患者血清中存在κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，推测其RF为IgM型免疫复合物可能性大，但其冷球蛋白类型尚不明确，否则可据其分子大小，选择更适宜滤器，达到更好效果。
病因治疗DFPP仅部分清除冷球蛋白，不能阻断其产生。故还须进一步明确病因，选择适宜免疫抑制剂方案，从根本上阻止冷球蛋白产生。患者早期接受免疫抑制剂治疗病情相对稳定，也支持该观点。
B淋巴细胞克隆增殖产生IgM-RF是形成混合性冷球蛋白血症的关键。本例血清免疫固定电泳存在κ型IgM单克隆免疫球蛋白条带，提示存在B细胞活化和克隆增殖，可选择激素、CTX或RTX等药物。RTX直接针对B淋巴细胞特异性CD20抗原，有研究示针对B细胞的治疗可改善冷球蛋白血症的临床症状。但尚无前瞻性、对照临床试验来评价不同治疗方案的优劣，也缺乏RTX相关并发症资料。本患者血CD20水平并不高，故未建议其接受RTX治疗。
本例在DFPP后冷球蛋白和RF明显下降，在加用激素后，病情明显改善，尿量增加，血Cr降至2.7mg/d。我们建议其采用CTX冲击治疗，但患者未接受。后其病情加重，最终进入维持性血液透析治疗。
小结有关非HCV相关冷球蛋白血症的研究较少。本患者在DFPP联合激素治疗后，病情得到改善，但其病因须在随访中进一步明确。临床医师应提高对冷球蛋白血症特点的认识，避免贻误治疗时机，并进一步探求这类疾病更好的治疗方案。
TPE治疗性血浆置换术专用设备安全可靠！
用血浆采集机进行血浆置换更安全
医院输血科应用由计算机技术、输送液体不受污染的蠕动泵技术和血液离心分离技术组成的新型血浆采集机，完成临床、生物制品原料用血浆的采集和自身免疫性疾病、部分血液病患者的血浆置换治疗。与传统的血浆置换相比，使用更安全，患者适应性强，置换疗效更好。
据医院输血科主任李忠俊介绍，应用血浆采集机进行血浆置换是在一种封闭的系统中，通过血泵将全血采集到离心杯中内，由于血液的各组成分的密度不同，离心杯在离心机内高速旋转进行血液成分分离，得到高质量的血浆，并确保血液的其它成分不受损伤、
安全地回输给供浆者。在采集过程中，仅需一针穿刺，采集机就自动将需要采集的成分进入收集袋中，其余部分回输给供浆者。整个置换过程完全自动化，仅需操作者安装耗材和启动机器，同时输入异体血浆以置换患者自身血浆。
传统的血浆置换是采用手工采集，置换过程中血浆容易被污染，置换效果不佳，耗时长，置换量有限。
血浆采集机的主要特点有以下几点。使用安全：血浆采集机设置有多种传感器，计算机对采集血浆的全过程进行实时监控，具有高度的安全性，如果发现异常，及时报警并暂停工作，且在屏幕上显示提示信息，等待处理后才能继续工作。适应性强：泵的速度可根据管路的压力变化自动进行调节，以适应供浆者的个体差异，保证血浆采集的顺利完成。先进的管路探测器对血浆进行准确的监测，有效地防止红细胞溢出，
确保采集的血浆无红细胞、无溶血现象、外观澄清透明。血浆采集机采用中文显示，对血浆采集全过程的每个步骤均有屏幕提示，对异常状况也有声响报警和屏幕提示，人机界面非常友好，简便易懂，给操作机器和培训操作员带来极大的方便。血浆采集机可任选手动补充盐水方案，或自动按预设量补充盐水方案，充分满足了患者的各种使用要求。据李忠俊介绍，血浆置换适用于自身免疫性溶血性贫血，血栓性血小板减少性紫癜等疾病，该方法疗效非常好，且患者无痛苦，接受性好，耗时短，置换量能充分满足治疗要求。
血浆置换设备
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