谈谈现代颅脑损伤的救治

由于现代科技的发展及交通的发达，使得创伤发病率不断上升，尤其是脑创伤已成为青少年外伤病致死的首要病因，其死亡率占整个创伤病人的85%。因此重型颅脑损伤的救治已成为神经外科医师必须面对的难题。要提高颅脑损伤的救治水平，降低死亡率，我认为有三个重要环节都应该做好：即院前急救、急诊室急救、住院治疗。

颅脑损伤的临床分型

颅脑损伤在交通事故、自然灾害、爆炸、坠落等意外中均可发生，颅脑损伤分为颅伤和脑伤两部分，颅伤包括头皮伤和颅骨伤。好比一个西瓜掉地一样、瓜壳碎裂相当于颅伤，瓜瓤被压碎裂开相当于脑的震荡伤、挫裂伤及各种颅内血肿。一般来说，颅伤较轻、脑伤较重；它们可以单独存在，也可以合并发生。所以，无论头部有没有表面伤口都要警惕有颅脑损伤的存在。一、临床应用分型

该分型方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤的部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又可分为开放性损伤和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性颅脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性损伤两大类。医院神经外科徐国祥

二、根据病情轻重分型

　临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后又增加一型特重型颅脑损伤，现已较为完善，已成为国内公认的标准。

1、轻型（症状体征主要表现三个方面）

(1)伤后昏迷时间在30分钟以内；

(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；

(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。

2、中型（症状体征主要表现三个方面）

(1)伤后昏迷时间在12小时以内；

(2)有轻微的神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。

3、重型（症状体征主要表现三个方面）

(1)伤后昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷者；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛性颅骨骨折、广泛性脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

4、特重型（症状体征主要表现二个方面）

(1)脑原发性损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

(2)已有晚期脑疝表现者，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

一般来讲，如果头部发生外伤，有局限性的肿块，有时有伤口流血，很多人都知道是颅部受伤，但如何判断有无脑损伤呢？首先我们应注意伤者的意识情况，即伤者是否昏迷，比如呼之不应、用手压迫眼眶没反应等可以支持脑损伤的判断。如果伤者是清醒的，应询问伤者有无头痛、恶心、呕吐等症状、如果回答是肯定的，那存在脑损伤的机会也比较大，应引起注意。另外，还应注意伤者有无出现颈项强直不能低头、说不出话、瘫痪或癫痫发作等提示有脑损伤的症状和体征。脑是神经中枢，脑组织及其脆弱，难再生修复。颅脑损伤最易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成2～3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的病人，救活的机会渺茫。脑出血的治疗效果优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复正常。

现场急救

如果出现颅脑损伤的病人，在急救人员没有到达现场前，在场人员应该注意观察受伤病人的意识状态、有无开放性伤口出血的情况、肢体是否能活动、有无呕吐和抽搐等现象。一般来说，在场人员应该做到，让受伤病人平卧休息，解开领扣及裤带以利呼吸，如果头部有开放伤口且有活动性出血时，应立即用现有物品（衣服、布料等）采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。如果有鼻子或外耳道流出液体，多是因为颅底骨折引起的脑脊液漏，这时需注意，不能像流鼻血那样堵塞鼻孔，应取头高位姿势；如果是耳漏，头倾向患侧、让其流出，防止脑脊液倒流引起感染；应避免伤者用力咳嗽、打喷嚏。对脑部刺入的异物，在无准备的情况下，不要轻易拔除，应使之尽量固定，以免异物晃动或拔除后引起出血和加重脑损伤。一定使受伤病人保持呼吸道通畅，防止窒息。因为重的颅脑损伤病人多有意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存有大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息死亡；当发生这种情况时，首先用手指清除病人口腔内的异物，或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人置于侧卧位或仰卧头侧位，以防止食物和呕吐物吸入呼吸道。如果是严重的颅脑损伤病人，出现呼吸功能障碍，在现场人员可以采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。

出现颅脑损伤病人时，在没有医务人员和救护用品的情况下，往往没有很有效的措施。所以一但出现颅脑损伤病人，在场人员要及时拨打急救电话，呼叫急救人员尽快到达现场施救。因此，颅脑损伤的病人急救能否取得较好效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况，做出病情判断后，随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序一般为：

1、一般处理：怀疑有脑脊液漏的应禁止填塞耳鼻道，并保持头偏向患侧。对危重病人均应迅速建立输液通道以便随时给药抢救。对烦躁者可使用镇静剂，有癫痫者可用苯妥英钠，并进行过度换气等治疗。2、保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人，由于多因出现意识障碍而失去主动清除呼吸道分泌物的能力，也可因呕吐物或血液、脑脊液等吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

3、制止活动性外出血：头皮血运极其丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：

（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭止血。

（2）对头皮裂伤的广泛出血可用无菌敷料覆盖后绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，也可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，医院后需进一步处理时再拆开伤口。

（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤病员头置于高位或半坐位，医院后再做进一步处理。

（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以无菌干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织的损伤。

4、维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往多是因为合并有其他脏器的损伤、骨折等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的止血，快速地输血或输入血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。

5、局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后，用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。

6、防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15~30分钟内）20%甘露醇毫升，同时用速尿40毫医院，并注意在用药后伤者意识和瞳孔的变化。

一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，医院做进一步治疗。最应注意的是如何搬动患者？正确的搬运方法是固定颈后部、托住颈部和躯干一起搬动。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。

颅脑损伤病人属于突然发病，一般都发生在工作和生活现场或在交通道路上，病情急而危重，变化迅速，因此进行有效合理的现场急救和及时稳妥的转运，对颅脑损伤病人的后续治疗和提高治疗效果很重要。同时对严重脑创伤病人来讲，伤后一小时是抢救治疗的“黄金时段”。对颅脑损伤病人现场抢救是否及时正确，也是抢救病人成败的关键。及时有效的院外急救能为重型颅脑损伤病人的抢救赢得时间，可以明显提高生存率与生存质量，减少死亡与残疾的发生，对于改善病人预后具有重要意义。

急诊室急救

现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业新技术，同时，由于现代颅脑损伤合并伤较多，急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。颅脑创伤科的医生应具备给病人气管插管、及时建立锁骨下或股部深静脉通道、使用呼吸机的技能，使危重患者的A(气道)、B(呼吸)、C(循环)尽快达到稳定状态。在此基础上，迅速的进行头颅CT、X光等必要检查，以作出诊断和进一步处理。在这一时期，最重要的是迅速判定患者创伤的类型、范围及程度，找出对患者最致命的损伤，制定抢救方案，并为下一步救治创造条件。现代影像技术的发展，为颅脑创伤医生提供了强有力的技术支持，使得医生不再完全依赖体格检查和经验去估计伤情，因此，必要时对躁动的患者可以使用镇静剂，而不必担心掩盖患者的病情。充分的镇静，一方面使得必要的检查顺利进行，另一方面可减少机体氧耗及对颅内压的不利影响。甘露醇是脱水降颅压最有效的药物，被认为是治疗脑创伤的基石。但它的使用要有明确的指征：如颅内压升高的证据，脑疝的征象，同时，要求血容量已得到补充，血浆渗透压≦mOsm/L。在急诊室处理病人时，要注意合并伤的发现和处理，克服我们现存的对创伤病人分科诊治所造成的时间延误和程序冲突，与相关科室协调配合，及时处理血气胸、胸腹脏器破裂出血等严重威胁患者生命的合并伤。

院内治疗

颅脑损伤的院内治疗，实际上就是专业ICU和病房的治疗过程。神经科ICU(NICU)的建立,大大提高了神经科危重症抢救的成功率,通过脏器的功能支持为神经的再生和重塑赢得了时间。NICU具有以下特点：定量监测﹑定量用药﹑随时提供脏器功能支持﹑为多科协作抢救提供场所。在NICU中,ICP监测是对脑创伤患者最有效的监护手段。早在50年代，国外的NICU就开始应用ICP监护技术，它代表着现代颅脑损伤救治的开始。持续的ICP监测可连续动态观察患者颅内压力的变化，帮助早期发现颅内大面积创伤，限制滥用降颅压治疗，帮助判定预后，为手术提供依据，为治疗提供指导。ICP监测分为有创和无创监测。传统的有创监测包括硬膜外﹑硬膜下﹑脑实质内﹑蛛网膜下腔及脑室内五种。其中脑室内插管ICP监测法，数据准确度最高，被视为ICP监护的“金标准”，并可引流置换脑脊液，因此适于临床推广。但有创监测操作复杂，并发症较多，限制了其应用。近年来无创监测成为新的热点,如经视网膜静脉压、经颅多普勒超声、闪光视觉诱发电位和鼓膜移位法等。ICP的监测不仅仅是针对重型脑损伤，对于轻中度的脑损伤病人，如果伤后短时间入院，患者烦躁不安、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作，CT检查发现颅骨骨折、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤等异常征象，也应行颅内压监护。一般认为ICP增高的标准是ICP≥20mmHg，在ICP监护下使用降颅压措施，才会有的放矢。但目前更注重脑灌注压(CPP)的重要性,只有维持CPP≥60mmHg,才不会造成患者伤后进一步的脑缺血。还有一些新的监护技术逐渐在临床上应用，如激光多普勒脑血流、脑温、脑氧等，可通过介入光纤探头置于所要监测的脑组织内部，获得最直接的数据，为临床治疗提供了可靠依据。NICU的镇静是十分必要的，充分的镇静不仅可消除患者的恐惧焦虑，使其配合检查和治疗，还可降低氧耗，减少机体应激，甚至直接降低颅内压，改善预后。镇静的前提是充分的镇痛，包括全身应用鸦片类药物，如苏芬太尼﹑雷米芬太尼等，同时使用中枢性交感神经抑制药物(如可乐定﹑右旋美托咪啶)。镇静类药物效果最佳的是丙泊酚(异丙酚)，该药起效快，镇静深度可控，患者可保持持续交流能力，无蓄积作用，患者苏醒快，一般停药后20分钟即可对患者进行神经学评估。很多颅脑损伤患者需要手术治疗。颅脑损伤的手术治疗是抢救脑损伤患者，缓解高颅压最有效的手段。最新文献报道，美国大型颅脑救治中心重型颅脑损伤死亡率已由10年前的超过30%，降至目前的24%，这一进步的取得主要归功于手术方式和手术技巧的改进，而并非有什么新的治疗方法或药物的出现。现代影像和监护技术，使得神经外科医生能及时确定手术指征并选择正确的术式。大骨瓣减压仍是挽救患者生命的重要手段，并不与现在的微创概念相矛盾，相反，充分的减压避免了高颅压所引起的继发脑损害，为神经细胞的生存和功能恢复赢得了空间和时间。在大骨瓣减压中，又以冠状开颅双额去骨瓣减压效果最好。非手术治疗手段中，过度换气的应用，由于有加重脑缺血的可能，一直存在争议。但美欧等国神经外科界人士认为，只要严格掌握适应症，控制PaCO2≥25mmHg,过度换气用于治疗高颅压还是安全和有效的。医院在应用过度换气的过程中，采用激光多普勒持续监测伤侧和健侧脑血流(CBF)变化，依据CBF调节机械通气参数，有效避免了脑缺血的发生。亚低温治疗九十年代后期由美国﹑日本引进中国，为重型颅脑损伤治疗开辟了新的途径。通过物理降温和肌松冬眠药物，将患者的核心温度降至28～34℃，降低脑细胞耗能和氧耗量，减轻脑组织乳酸堆积，同时可减轻内源性毒性产物(兴奋性氨基酸﹑钙超载﹑单胺类等)对脑组织的损害作用,减轻轴索损伤。医院，正在应用血管内降温代替传统的降温方法，使得降温和复温的过程可控性更强，患者核心温度达到治疗水平的速度更快。当前公认的采用亚低温治疗的适应症是：弥漫性脑损伤及多轴突伤伴有广泛性脑水肿；丘脑下部损伤或有持续性中枢性高热者；颅内血肿清除或颅内减压术后脑水肿严重者。超深低温治疗由于技术复杂，并发症难以克服，目前还停留于动物实验阶段，临床难以开展。巴比妥昏迷治疗作为二线治疗手段，已在临床应用多年。对于其他一线治疗措施无效的高颅压患者，巴比妥昏迷疗法仍可在一定程度上降低颅内压。但巴比妥类药物在体内代谢较慢，并有一定的蓄积作用，长时间应用会造成ARDS或MOF等严重并发症，因此不推荐作为常规治疗。药物治疗对于创伤患者十分重要，但至今对神经功能或对受损神经细胞具有促进其再生或恢复作用的药物还是寥寥无几。谷氨酸受体﹑激素﹑自由基清除剂﹑钙拮抗剂﹑缓激肽﹑抗癫痫药等对颅脑创伤均无确切的疗效，49种脑蛋白类药物也无脑保护作用。国内外正就镁离子的脑保护作用进行研究，同时，雌孕激素在实验中表现出良好的脑保护作用，希望在不久的将来可用于临床。纳洛酮可竞争性阻断-内啡肽与中枢和外周神经的阿片受体结合，增加脑血流，稳定细胞膜，减轻炎症反应，在我国已通过随机双盲前瞻性研究，可显著降低急性颅脑损伤患者的死残率，适宜临床推广使用。-

分有如下情况容易出现耽误抢救：

医院。许多人误认为医院才能救治，不惜医院，而不是就近抢救，耽误了时间。实际上，医院日常工作不很忙，能及时抢救伤员，抢救成功的机会可能会更高。

许多颅脑损伤的伤员，头发未剃光之前看不清伤痕，有些旋转伤的颅脑损伤伤员甚至全身完好无损，若无人目击受伤过程，缺少经验的医生常会考虑到其他疾病而误诊。我曾听说过，有一位男性年轻病人，独自一人昏迷倒在家中，被送往医院，先请了内科教授会诊，认为是中毒，安置于神经内科治疗，一天后病人出现昏迷加深、抽搐，才做CT检查，发现硬膜外血肿，血肿量余毫升。手术前剃光头后才发现枕部头皮瘀血，推测系摔伤。由于延误时间长，手术效果差，病人重残。

特别是交通事故致颅脑损伤的病人，多发生于郊外或交通发达地区，医院常抢救颅脑损伤伤员，医院有神经外科医生，有能力完成颅脑手术等治疗。颅脑损伤的抢救要求，一定要快速及时，就近治疗，效果会更好。