年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在NeurocritCare上发布了幕上大面积脑梗死（Largehemisphericinfarction，LHI）指南。现将国内权威解读分享给大家
大面积脑梗死外科手术指征、手术时机和手术方式
LHI常并发脑水肿、高颅压甚至脑疝形成，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。自从Scarcella首先提出了去骨瓣减压术(DHC)以来，许多研究已表明DHC可以显著降低LHI患者死亡率，提高生存率，因此DHC应作为LHI备选方案之一，而不必考虑年龄因素(强推荐，高质量)以及病变是否位于优势半球(强推荐，低质量)。
1.手术指征和手术时机:DHC手术指征和时机目前尚未达成共识。由于不是所有LHI患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，故预防性DHC可能会导致过度医疗；而患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时再手术可能延误病情。有研究将60岁以内LHI患者发病48h内行DHC手术与内科治疗进行对照发现，DHC可显著降低LHI患者死亡率（死亡率分别为22%和71%)，但2组幸存患者的神经功能预后无明显差别。还有人将LHI发病24h以内和24h以外行DHC进行对照，发现24h内行DHC可降低死亡率,且发病6月和12月以后的神经功能恢复也明显改善[8]。Dlashaw等认为，患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术；Koadziolka和FazF?认为，当患者出现脑疝症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术;徐锋等人为，CT提示大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移5mm可作为手术指征之一;AHA/ASA建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行DHC手术。该指南建议，为达到较好的临床预后，应在LHI发病后24-48h且脑疝发生前行DHC(强推荐，中等质量)。对于60岁以上的高龄患者,DHC在降低死亡率同时常伴有严重神经功能障碍，因此，是否行DHC还应尊重患者本人及其家属的意愿（强推荐，中等质量)。
2.手术方式：去除骨瓣12cm可增加并发症，一般推荐骨瓣为12cm,有人建议13?14cm,甚至达上矢状窦，还有人建议切除颞肌以最大程度减压。其他相关问题(如骨瓣的保存、颅骨修补时机、自体骨或人工骨的选择)还缺乏临床研究。指南推荐骨瓣至少12cm,而更大的骨瓣14?16cm可能提示更好的预后(强推荐，中等质量)。DHC手术需要敞开硬脑膜以充分减压，但是否需要使用自体筋膜或人工硬脑膜减张修补还存在争议，切除梗死颞叶组织的临床疗效也不肯定。因此，只在特殊情况下才考虑切除梗死脑组织、减张修补硬脑膜或切除颞肌(低推荐,低质量)。
3.伦理学问题:DHC可以降低LHI患者死亡率，但幸存者常常伴有严重的神经功能障碍。由于对生活质量的理解还存在社会文化背景差异，故是否行DHC还应充分考虑患者本人及其家属的意愿(低推荐，低质量)。
来源：中华神经医学杂志年1月第15卷第1期。
幕上大面积脑梗死指南英文原文-获取方法