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第五十七讲颅脑与脊髓外伤（六）
重点内容：什么是外伤性脑内血肿？外伤性脑内血肿绝大多数为急性还是慢性？简述外伤性脑内血肿临床表现。急性外伤性脑内血肿的临床表现，主要与哪些因素有关？额叶、颞叶血肿合并严重脑挫裂伤或硬膜下血肿，主要临床表现特点是什么？脑叶血肿及挫伤累及主要功能区或基底节区血肿，主要临床表现特点是什么？小脑血肿，主要临床表现特点是什么？脑干血肿，主要临床表现特点是什么？顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致的脑内血肿，主要临床表现特点是什么？颅骨凹陷骨折及冲击伤所致脑内血肿，主要临床表现特点是什么？外伤性脑内血肿多为复合性、多发性血肿吗？为什么说外伤性脑内血肿根据受伤机制分析判断血肿部位及影像学检查十分重要？外伤性脑内血肿首选什么影像学检查？简述急性外伤性脑内血肿的治疗。影响外伤性脑内血肿预后的主要因素有哪些？什么是外伤性脑室血肿？什么是外伤性原发性脑室血肿？什么是外伤性继发性脑室血肿？简述外伤性脑室血肿的临床表现特点。外伤性脑室血肿的确切诊断有赖于什么检查？外伤性脑室血肿的治疗原则是什么？影响外伤性脑室血肿预后的主要因素有哪些？什么是外伤性颅后窝血肿？外伤性颅后窝血肿，什么类型最多见？为什么外伤性颅后窝硬膜下血肿预后较硬膜外血肿差？为什么外伤性颅后窝血肿，易致脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，引起小脑扁桃体疝？头颅外伤者出现哪些情况，即应考虑外伤性颅后窝血肿的可能？什么检查对外伤性颅后窝血肿明确诊断具有重要意义？明确诊断或高度怀疑外伤性颅后窝血肿，应及时手术治疗吗？什么是基底节？什么是外伤性基底节血肿？外伤性基底节血肿溃破至脑室，病情会进一步加重吗？外伤性基底节血肿的临床表现特点是什么？头颅CT扫描对外伤性基底节血肿早期诊断具有重要意义？外伤性基底节血肿是否手术治疗主要依据是什么？什么是外伤性多发性颅内血肿？什么是不同部位同一类型外伤性多发性颅内血肿？什么是同一部位不同类型外伤性多发性颅内血肿？什么是不同部位不同类型外伤性多发性颅内血肿？简述外伤性多发颅内血肿的临床表现特点。外伤性多发颅内血肿首选的影像学检查是什么？正确及时处理和早期手术治疗，对降低外伤性多发性颅内血肿死亡率具有重要意义吗？对术前未明确的外伤性多发性血肿的患者，若手术后颅内压无明显缓解，或一度好转随即又复增高，或血压正常而脑组织搏动欠佳，甚至仍有脑组织膨出，应考虑什么？影响外伤性多发性颅内血肿预后的主要因素有哪些？
外伤性脑内血肿：是指因头部外伤所致的脑实质内出血，一般以出血量不少于20ml、血肿直径不小于3cm为标准。可发生于脑组织的任何部位，以额叶及其前端多见，约占80%。
外伤性脑内血肿绝大多数为急性。位于额、颞前部和底部浅层的脑内血肿，常与脑挫裂伤、硬膜下血肿伴发，临床表现急促。深部血肿，多位于脑白质内，出血较少、血肿较小时，临床表现一般较缓。血肿较大时，位于基底节、丘脑或脑室壁附近的血肿，可因向脑室内溃破造成脑室内出血，病情多重笃，预后不良。
临床表现：
急性外伤性脑内血肿的临床表现，主要与血肿的部位及合并脑损伤的程度有关。额叶、颞叶血肿多因合并严重脑挫裂伤或硬膜下血肿，表现颅内压增高及意识障碍，缺少神经系统定位症状与体征。脑叶血肿及挫伤累及主要功能区或基底节区血肿，可表现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、局灶性癫痫等。小脑血肿，表现为同侧肢体共济失调及平衡功能障碍。脑干血肿，则表现为严重意识障碍及中枢性瘫痪。顶枕及颞后着力的对冲性颅脑损伤所致的脑内血肿，意识障碍较重且进行性加重，部分有中间好转或清醒期，病情易迅速恶化，易形成小脑幕切迹疝。颅骨凹陷骨折及冲击伤所致脑内血肿，脑挫裂伤相对局限，意识障碍少见且多较轻，除表现局部脑功能障碍外，常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高征象，尤其是老年人因血管脆性增加，易发生脑内血肿。
意识障碍：伤后意识障碍多较持久，且有进行性加重，多无中间好转或清醒期，病情转变较快，易引起脑疝。
神经系统定位体征：若血肿累及重要功能区，则可出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语、局灶性癫痫等。
颅内压增高：除表现局部脑功能损害症状外，常有头疼、呕吐、眼底水肿等颅内压增高征象。
外伤性脑内血肿多为复合性血肿，且常是多发性，故根据受伤机制分析判断血肿部位及影像学检查（首选CT）十分重要，否则，手术中易遗漏血肿。
急性外伤性脑内血肿治疗与急性硬膜下血肿相同（参见第期）。
影响预后的主要因素：年龄、损伤部位、血肿的出血量、基底池或脑室形态、颅内压、脑水肿、呼吸功能、GCS评分、手术时机、颅脑并发伤等。
外伤性脑室血肿：因外伤性脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或外伤时致脑室管膜下静脉撕裂出血所致，前者为继发性脑室血肿，后者为原发性脑室血肿。其发生率占重型颅脑损伤的1～2%，但病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可因堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应；一般缺乏局灶症状或体征。确切诊断有赖于CT检查。
治疗原则：外伤性脑室出血，多并发严重脑挫裂伤及（或）脑内其他部位的血肿，需在及时处理原发性和继发性损伤的同时，积极治疗脑室血肿。
脑室内出血量、原发性脑损伤、年龄、有无早期脑室系统扩张等是影响预后的主要因素。死亡率50%左右，幸存者多残留功能缺损及智力障碍。
外伤性颅后窝血肿：颅后窝是颅底内面后部的凹陷区，是颅前、中、后三个窝中最大和最深的一个，窝的中间部为斜坡，承托着脑桥与延髓，两侧的小脑依托在枕骨大孔后的颅后窝的后部。
颅后窝血肿临床较少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%。硬膜外血肿最多见，常因枕骨骨折损伤静脉窦或导静脉出血所致。硬膜下血肿较少见，常伴有小脑、脑干损伤，出血主要源自于小脑皮质血管或静脉窦及其导静脉，病程发展急骤，预后较硬膜外血肿差。小脑内血肿罕见，多因小脑半球挫裂伤所致，常合并硬膜下血肿，预后不良。一侧颈肌肿胀，强迫头位，克氏征阴性，为其特征性表现。
由于颅后窝容量较小，重要生命中枢延髓位于其间，且为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，因此，颅后窝血肿或其他占位性病变，易致脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，引起小脑扁桃体疝。小脑扁桃体疝或血肿可直接或间接压迫延髓而出现中枢性呼吸、循环衰竭，因此，病情多急而险恶，死亡率高达15%～25%。
伤者有枕骨骨折并出现进行性加重的颅内压增高，特别是头疼、呕吐剧烈，颈项强直或一侧颈肌肿胀，乳头区迟发性瘀斑，即应考虑外伤性颅后窝血肿的可能，X线平片、CT扫描对明确诊断具有重要意义。
一经明确诊断或高度怀疑外伤性颅后窝血肿，应及时手术治疗。
外伤性基底节血肿：基底节位于近大脑半球底部的白质中，是大脑半球深部最大的灰质团块，包括纹状体、屏状核、杏仁核。纹状体由尾状核和豆状核组成，后者分为外侧部的壳和内侧部的苍白球。纹状体是锥体外系的重要组成部分，是躯体运动的一个主要调节中枢，还参与学习记忆功能。杏仁核与情绪、内分泌、内脏活动调节有关。
外伤性基底节血肿的血肿量一般为20～30ml，出血量较大时可溃破至脑室，并发脑室内血肿，使病情进一步加重。
头部外伤后早期完全偏瘫，意识障碍较轻为外伤性基底节血肿的临床表现特点。
头颅CT扫描对早期诊断具有重要意义。
外伤性基底节血肿是否手术治疗主要依据是：血肿大小、累及范围及病情是否稳定等。
外伤性多发性颅内血肿：是指头部外伤后，形成的两个或两个以上不同部位或类型的血肿。常并发严重的脑挫裂伤。不同部位同一类型多发性颅内血肿：多发性硬膜下血肿最多见，血肿多发生于额底、额极、颞底、颞极。同一部位不同类型多发性颅内血肿：硬膜外、硬膜下血肿多见，其次是硬膜下和脑内血肿。不同部位不同类型多发性颅内血肿：同侧硬膜外血肿和对冲部位硬膜下血肿较多见。
外伤性多发颅内血肿临床表现特点是：一般较单发颅内血肿症状重，常缺乏颅内血肿的典型表现，早期诊断困难，易延误诊治。伤后持续性昏迷或昏迷程度逐渐加重，病情进展迅速，脑疝出现早，伤者常于短时间内即处于濒死状态，死亡率高。
临床疑似外伤性多发性颅内血肿，应首选头颅CT扫描检查，以利于明确诊断。
正确及时处理和早期手术治疗，对降低患者死亡率具有重要意义。对术前未明确外伤性多发性血肿的患者，应密切注意术后颅内压变化；若手术后颅内压无明显缓解，或一度好转随即又复增高，或血压正常而脑组织搏动欠佳，甚至仍有脑组织膨出，应考虑多发性颅内血肿可能。
影响外伤性多发颅内血肿预后的主要因素有:年龄、瞳孔对光反射、血肿部位与类型及出血量、颅内压、呼吸功能、合并的颅脑损伤、GCS评分、手术等。
长按