脑出血是卒中的重要类型，是致死致残的重要原因，大容积脑出血常常并发脑疝，手术治疗很可能是唯一选择。目前，紧急微创手术救治脑疝的疗效尚需进一步验证，开颅手术的疗效尚得不到肯定。
对于重症脑出血，美国脑出血指南比较推荐手术治疗，而不是保守治疗。
美国脑出血指南明确指出：
①重症小脑出血、合并脑干受压或脑积水的小脑出血应尽快行手术血肿清除（I，B）；
②幕上脑出血的手术效果尚不确定（IIb，A）；
③开颅减压手术也许能减少脑出血患者死亡率（IIb，B）；
④微创手术的治疗效果尚需进一步验证（IIb，B）。
一项MISTIEIII研究显示，在少量脑出血（30~60ml）的情况下，微创手术治疗与内科保守治疗的差别不大。但是对于重症脑出血（60ml）有显著差异，微创手术组较保守治疗组，在脑出血第7d和d死亡率显著降低，细菌感染和症状性出血没有显著性差异。可惜的是，微创手术联合rtPA液化治疗不能提高患者良好功能预后的比例，但这个研究证明了微创手术联合rtPA液化治疗是安全的，没有增加再出血和感染的比例，而且手术联合rtPA液化治疗可降低脑出血患者的死亡率。
对于重症颅内出血的患者，微创手术和开颅手术如何抉择？针对此问题，笔者团队做了一项非随机对照研究。研究旨在观察紧急立体定向微创穿刺抽吸血肿救治大量脑出血并发脑疝的临床疗效，回顾性分析例重症脑出血患者，按照接受常规开颅手术和微创手术将患者进行分组，比较两组的死亡率及植物状态生存率、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、日常生活能力量表（ADL）、神经功能评分（NIHSS）。
研究入组标准：
①年龄18岁以上并有高血压病史的ICH患者；
②经过头颅CT确诊为ICH；
③出血位于小脑、基底节、丘脑、脑室、皮层下、脑叶等；
④患者并发脑疝，脑干功能尚平稳，无手术禁忌症。
排除标准：
①头颅外伤、肿瘤、血管畸形、动脉瘤所致脑出血；
②接受抗凝治疗或抗血小板治疗所致的脑出血；
③梗死性出血（出血由脑梗死转化而来）；
④出血位于脑干；
⑤患者不适合手术或家属拒绝手术。
研究结果显示：
立体定向微创手术组死亡率及植物状态发生率明显低于常规开颅手术组，分别为18.2%/48.1%和3.3%/16.0%，并且术后再出血、继发性癫痫、严重心肺并发症发生率更低。
研究得出以下结论：
①立体定向微创手术组死亡率及植物状态发生率明显低于常规开颅手术组；
②微创治疗组入院到手术的时间明显低于常规开颅手术组，手术持续时间也明显短于常规开颅组；微创组术前准备时间大约1h，手术持续时间大约50min，而常规开颅手术组则~min，这可能是导致差异的原因之一；
③研究还发现，通过立体定向微创手术清除颅内血肿大约10ml后颅内压开始明显降低。
案例一
重症脑出血并天幕疝的救治：
80岁女性患者，突发意识不清1h，既往高血压病史，入院时昏迷，双侧瞳孔不等大，右眼瞳孔直径约4.0mm，左眼瞳孔直径约2.5mm。CT提示为大量脑出血，出血量达ml。
患者大量脑出血导致颅内压迅速升高，脑疝形成。
患者意识丧失，病灶侧瞳孔散大，气管插管。通过给患者立体定向微创手术清除颅内巨大血肿，中线结构移位缓解，占位效应解除，血肿基本清除，中线结构恢复到正常位置，顺利脱离呼吸机，呼之可睁眼。
案例二
微创穿刺抽吸术：
患者术前血肿90ml，GCS4分。
次日，利用双针穿刺1mgrt-PA后，GCS5分。
第三日，利用双针穿刺0.5mgrt-PA后，还有残余血肿5.3ml，GCS7分。
从这2个病例可以看出，微创手术对于重症颅内出血的治疗有着重要意义。
大量脑出血并发脑疝是严重威胁生命的紧急状态，必须即刻处理；手术治疗是重要选项。在降低死亡率及改善植物状态生存率、神经功能评分方面，立体定向微创手术清除血肿明显优于常规开颅血肿清除术。虽然微创术很可能是有效的治疗选择，但仍需开展多中心随机对照临床试验进一步验证。
本文作者:
华中科技大学同医院唐洲平
医院伍国峰
编辑
董晓慧
审校
宋道宇
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